賴錫鉅醫師 的 部落格

    2019年8月17日回家的路上，我的心情很不好，因為寶寶影像無法順利達到我的標準，拖到很晚才下班，我知道技術師已經做得很棒，但是我近乎苛求的個性，有時候真的讓員工心裡有點受挫，其實我不喜歡罵人，唸人讓我不快樂，但是我覺得對我們而言只是一個 case，但是對來檢查的媽媽而言，是她的一輩子，我必需嚴謹。

    我的診所在檢查時是三個工作人員同時在看同一個畫面，技術師執行過程，旁邊有行政人員幫忙登記看過什麼，什麼還沒看，螢幕連線到我的診間同步觀看，我的檢查項目已經標準化，畫面需要達到什麼標準清清楚楚，沒有人可以偷懶，我是用開廟的心情在經營診所，這種經營模式很辛苦，因為每日可看診人數有限。

    開業已經三年多，作業標準越來越多，原因是我不斷的進步，我也會要求技術師要跟上我的腳步，開業以後常會看到一些異常的個案，為了給媽媽完整的資訊，我每天都在唸書及查資料或請教別人，最近我發現一件重大的突破，書本上的知識結合實際案例，有了一種「啊！原來如此」的喜悅，例如以前在讀胎兒心臟的胚胎學時（附圖1.），有很多東西無法理解，現在才融會貫通，我發現先天性心臟病解釋成它在某個發育階段停止、後來雖然又繼續前進，但是錯過的部分已經錯過無法再回頭。

    這個領悟讓我聯想到，雖然我們年紀大了，我們能停留在原地嗎？我們如果不繼續成長，我認為也會生病，什麼病呢？名字我還沒有想好，日後再告訴大家，如果有人有答案，也可以告訴我一下；年輕人在年輕的時候錯過這個階段該做的事，以後真的能回頭再做嗎？從胚胎學的角度看，答案是否定的。

    我會一直 push 員工前進，還有一個很重要的原因，因為我覺得她們年紀比我輕很多，有一天我無法再開診所時，她們擁有一個能行走江湖的本錢- 心態、技術及學識，「你的努力在哪裡，你的人生就在哪裡」，如果想到這裡，她們應該不會埋怨我的嚴厲。

附圖 1. 來自這本書（ 附圖 2.）

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    2019年7月26日一位32歲第一胎懷孕22週的孕婦，她的姐姐介紹來我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果是 1.胼胝體沒有發育 (agenesis of corpus callosum ,ACC) 2.單一臍動脈 3.肌肉型心室中膈缺損

    剛告知結果時，這對夫妻好像不太清楚狀況，不知道需要擔心，到診間我再次說明並開立轉診單，提醒查詢相關資訊，他們似乎才意識到問題不簡單......這對夫妻當天晚上回原產檢院所，醫師提醒已經22週了，要注意時限儘快做決定，產檢醫師也提到腦部問題比較複雜，他會去詢問其他醫師，夫妻倆查詢很多網路上的文章，越看越恐慌整晚非常焦慮，隔天早上再到我的診所詢問胼胝體等腦部問題，先生說他們很煎熬，很難熬到週一(因為週末假日沒有看診)。

    這對夫妻的正式診斷報告如下:

1. 胼胝體沒發育（ACC）：腦部沒有看到透明中隔腔（CSP），也沒有看到胼胝體（corpus callosum）。（附圖1～8）

2. 單一臍動脈（single umbilical artery）（附圖 9）

3. 肌肉型心室中隔缺損（type IV VSD）0.14公分（附圖 10～ 15）

    我的建議是轉診到醫學中心做胎兒腦部MRI檢查，及抽羊水做染色體及晶片檢查。

    為了這對夫妻，我整理一下胼胝體沒有發育的相關資料，敘述如下：

　  人類腦部分成左右兩個大腦半球，左右大腦半球之間，仰賴著許多神經纖維將兩者聯繫在一起，其中最大的一束便稱作胼胝體，胼胝體約在胚胎發育12週時開始發展，在胎兒17至20週時成型，在這段期間，許多因素會導致胼胝體的發育受到影響，結果便是所謂的「胼胝體發育不良」，胼胝體發育不良裡最嚴重的就是完全沒有發育（agenesis of corpus callosum）。

　
    胼胝體發育不良發生率約 0.5 ~ 7/10000，在發展正常的孩子當中，胼胝體發育不良的機會非常低，但發展有障礙的孩子，其發生率可以高達2.3 % 。胼胝體發育不良雖然在胎兒時期便已形成，剛出生的嬰兒大多數看不出哪裡奇怪，往往是在成長過程中，因為動作或語言發展遲緩、癲癇症等神經症狀出現，安排了腦部相關檢查才被發現；如果新生兒兩眼分離過遠或斜視等，我們就要警覺有可能胼胝體發育不良， 它雖然不是國內罕見疾病公告項目，但罕病基金會將這些病人列為服務族群。

　　胼胝體發育不良可以單獨存在，沒有任何症狀，但這種情形非常罕見，大多數的孩子會有些許外觀的異常，如頭太大或太小、下巴小、眼睛有斜視、白內障、或眼球過小等問題，在運動方面，左右協調能力比較差，例如騎腳踏車會有困難，在社交方面出現類似自閉症的症狀，胼胝體發育不良，沒有辦法改變它，我們能做的是針對孩子所呈現出來的缺陷或障礙，積極的早期療育。

    產前診斷胼胝體沒發育（ACC）需要注意幾個數據，合併其他腦部異常機率是50 %，合併身體其他異常機率是60 %，合併染色體基因異常機率是10~20 %，所以當你發現胎兒有ACC時，需要做完整的胎兒腦部及高層次超音波檢查，同時需要安排胎兒腦部MRI檢查，有經驗的MRI檢查可以提高其他腦部異常發現的機率，抽羊水做染色體基因檢查也是需要的。

    胼胝體發育不良的cases很多都是出生後才被發現， 如何提高ACC的產前診斷率，最容易被發現的兩個線索就是CSP看不到及腦室大小偏大（參考第90篇文章），我覺得沒有很困難，真正困難的是當你發現胎兒有ACC時，如何確定胎兒真的只有ACC嗎？這部分才是挑戰的開始。

    我轉診的目的是希望他們做好全套的檢查與評估，這是我對生命的尊重，也是我能付出的心意，祝福這對夫妻勇敢面對他們人生的課題。

    法定終止姙娠週數24週是針對一般的懷孕，如果是基於醫療因素，並沒有這個限制，請參考第206篇文章《懷孕24週以後才發現嚴重異常怎麼辦？情願才能心甘 》

附圖16～18是正常的CSP及胼胝體超音波影像，用來與附圖1～8做比較。

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    2019年4月12日一位38歲第二胎懷孕21週又1天的孕婦在我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果沒有異常發現，孕婦於5月31日又接受診所的28週追蹤檢查，也是沒有異常發現，孕婦要離開診間時問我，之後還有什麼檢查嗎？如果有，她通通要做……

    她的第一胎是結節硬化症的確診案例，目前已經5歲，產後因為新生兒抽搐（seizure），經過檢查發現腦部心臟腎臟都有病兆，與她接觸我可以感受到她的沈重壓力與無奈；因為她，我想分享一個最近產前診斷結節硬化症的案例故事。

    2019年1月26日一位36歲第一胎試管雙胞胎（一男一女）23週又2天的孕婦，因為之前檢查發現雙胞胎之一（男生）心臟左心室有東西，轉介來診所檢查胎兒心臟，我的檢查結論是左心室有兩顆腫瘤，橫紋肌肉瘤機率最高（附圖1.2.3.4.），懷疑有可能是結節硬化症，建議至A醫師那裡抽羊水做結節硬化症（TSC）的確立診斷及參考我部落格第143篇文章（冬至有感- 圓滿 緣份）。

補充說明：孕婦之前有抽過NIPS（費用24000元），結節硬化症的檢查是屬於單基因，即使做羊水晶片（array -CGH）也是無法診斷TSC。

  以下內容是根據孕婦提供的資訊稍作整理：
   （很感謝孕婦無私分享）

1月26日懷孕23週又2天:
在孕兒診所檢查

1月28日懷孕23週又4天:
孕婦找A醫師抽羊水做染色體檢查及TSC（結節硬化症）單項基因篩檢，單項篩檢部分可能需要兩個月才能檢查出來，建議做減胎。

1月30日懷孕23週又6天:
孕婦到某醫學中心檢查胎兒心臟，小兒心臟科醫師認為9 成是結節硬化症。

2月1日懷孕24週又1天:
A醫師診所來電，TSC單項基因篩檢確診，本來要兩三個月的檢查，他們也是很努力趕出來（孕婦轉述，A醫師為她這個case趕工），正式報告附圖 5.

孕婦回原產檢醫院與B產檢醫師討論，B產檢醫師認為風險高，建議孕婦轉診到某醫學中心找C產科醫師。

2月2日就是年假第一天，2月5日是大年初一

2月7日懷孕25週:
C產科醫師認為胎兒狀況不好，但減胎時間太晚，口氣像是他們不能做（孕婦轉述），討論生產後該如何治療，孕婦提出A醫師建議可做減胎，C醫師也贊同。

2月12日懷孕25週又5天:
孕婦找A醫師做減胎手術

   29週開始孕婦感覺到常常宮縮，原產檢醫院B醫師開了安胎藥，安胎到31又2天因為破水等原因生出一女嬰，新生兒體重 1750公克，目前狀況良好。

  引用我的同學蔡俊逸醫師文章的部份內容：

   《悼敬愛的王德宏教授》

在往天堂的路口，天使會問二個問題:

1）你的生命是否感到愉悅
2）周遭的人，是否因你的存在，而感到愉悅
如果，答案是Yes即可上天堂

很顕然的，王教授是上天堂了！！

    我寫這篇文章，主要目的是想讓孕婦知道，抽羊水做產前診斷沒有週數限制，即使基於醫療因素需要做減胎手術也沒有週數限制，文中每位醫師的處理方式都沒有錯，至於是否合適，要由夫妻兩人來決定，因為最後是由當事人承擔一切後果，我很尊敬A醫師，我覺得他是菩薩，因為他願意說、也願意做別人不想做的事。

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    做過胎兒心臟超音波，產後有沒有可能有心室中隔缺損，答案是肯定有的，我個人的經驗是以第四型（肌肉型VSD）的機率最高，為何是這樣，就需要從心室中隔的原因談起：

1. type I VSD : 出口型 VSD（附圖 1.），也可以稱呼conal-septal VSD 或 supracristal VSD，造成VSD的原因是conotruncal anomalies，此型 VSD 與迪喬治症候群比較相關。

2. type II VSD: 膜周部心室中隔缺損（perimembranous VSD）（附圖 2. ），造成原因有可能是abnormal blood flow等多重因素，日本有學者報告他的研究裡三位迪喬治症候群都是 perimembranous type VSD，所以第二型 VSD還是需要抽羊水做晶片檢查。

3. type III VSD：入口型 VSD（inlet type VSD）（附圖 3.），這一型和唐氏症比較相關，我曾經診斷過這一型VSD，後來證實是唐氏症的經驗。

4. type IV VSD：肌肉型 VSD（muscular type VSD）（附圖 4. ），這一型 VSD形成原因可能是 excessive cellular death，目前研究顯示，這一型 VSD合併染色體異常機率和一般胎兒一樣，不需要因此去抽羊水，產後一年內大部分都會自行關閉，所以產前診斷比較沒有需要。

    胎兒心臟超音波如果是在20到22週執行，產前診斷單純性心室中隔缺損時，肌肉型（type IV）大約是佔10～16 %，如果是在第三孕期，例如在生產前10週的話，肌肉型心室中隔缺損有可能佔 80% 以上（2014年西班牙的文章，附圖 5. ），我個人的解讀是，肌肉型心室中隔缺損的形成原因是過度細胞死亡造成，表示有可能是懷孕後期才有VSD，或者是在20到22週時因為太小而無法看到，根據文獻報告，肌肉型心室中隔缺損大部分會在產後一年內自行關閉，而且不會合併染色體異常，所以產前診斷沒有特別的價值，但是相對的第 I、II、III 型心室中隔缺損就有可能合併染色體基因異常，產前診斷就有它的價值。

    胎兒心臟超音波初學者喜歡學習很複雜的先天性心臟病，看到診斷很複雜非常有成就感，但是我個人的看法比較不一樣，複雜性心臟病很難漏診（雖然正確診斷病名很難），反而單純性心室中隔缺損最容易漏診（雖然病名很簡單），最近幾年我才真的搞清楚產前 VSD 如何分型，VSD 漏診是每個執行胎兒心臟超音波檢查者必經的過程，如果不容許漏診，沒有一個人能夠達到成熟的境界。

    產前診斷心室中隔缺損最難的部分是區別第一及第二型心室中隔缺損，要區別這兩型需要有標準的parasternal short axis view（附圖 6.7.），最近我想到一個口訣來形容parasternal short axis view：“主人在中間，吠 1 2 3”；主動脈瓣在影像中間，觀察介於肺動脈瓣（吠）和三尖瓣（3）之間的心室中隔，如果破洞血流靠近肺動脈瓣就是第一型VSD（1.）（附圖 1.），如果破洞血流靠近三尖瓣就是第二型VSD（2.）（附圖 2.），要看到這個標準切面，胎兒的姿勢必須是第一名（參考第 227 篇文章），胎兒姿勢如果不配合，孕婦常常需要出去走很多次，這就是胎兒心臟超音波最累的部分，因為我的堅持，我才能搞清楚VSD分型，這就是 “我們不一樣” 的地方，這一篇文章是第 230篇，對我而言 “230” 跟我是很有感情的（附圖 8. 9.10.），因為我在這艘船上擔任醫官13 個月，這艘軍艦已於去年除役，這艘船帶我走遍台澎金馬各個港口，給我很多的回憶。

附註：

1. VSD etiology部分，我有參考2017年基隆長庚醫院黃醫師的這篇 review article（附圖 11. ）。

2. 2014年西班牙這篇paper的結論與其他文獻有所出入，但是也有參考的價值（附圖 5.）。

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    上週一位第一胎的孕婦來我的診所做胎兒高層次及心臟超音波檢查，同行的孕婦媽媽對我們的檢查採不信任的質疑態度(報到過程中我們都會解說高層次的檢查重點與流程)，她聽完解說後不客氣的說：那是不是今天檢查後，小孩出生有什麼問題我都可以找你們負責？所以另一位資深行政人員再次解說高層次檢查內容及限制等等並告知媽媽手冊也有說明。

    我同意每個病人都有詢問了解的權利，重點是語氣和態度，同樣的一句話，表達的方式其實代表的是說話者自己，每個人都值得被尊重，我們很尊重到診者及家屬，我的工作人員也應當得到對等的尊重，因為她的態度，工作人員擔心日後有困擾，請我先和她們談談再決定是否要執行檢查，對話過程中，她又提檢查後是否不會有併指或其他問題等等，我回答如果因單純併指就不要小孩，我也不敢幫妳們檢查，這是倫理問題，如果有疑慮可以退掛；她們同意以後我們才開始檢查，檢查過程和其他人一樣，都是標準作業流程，檢查完的說明也和其他人一樣，都是一視同仁，孕婦及媽媽離開診所以後，我希望孕婦下一胎最好到其他地方接受檢查。

    來診所的媽媽多數是體貼良善的，曾經有一位擔任藥師的媽媽看我的桌子放一堆眼藥水，跟我說賴醫師應該眼睛很累才需要這麼多眼藥水，離開時我可以感受到她的謝意；醫療本身是一種良心事業，超音波檢查過程孕婦根本無法判斷是否達標，只有內行人才知道檢查是否完整，偷工減料我不相信外行人看得懂，所以我認為善良(良心)才是一切的根本，因為善良，你不會偷工減料，因為善良，你不會欺騙，凡事追根究底，因為善良，你才會日以繼夜研究病人的問題。

    我的診所看診人數比工作人員少，因為超音波室裡有技術師負責檢查，有一位行政人員幫忙記錄看過什麼（技術師不需要記看過什麼，這樣才能專心檢查），我的診間同步觀看檢查過程，只要有疑慮，我馬上要求再看，胎兒心臟超音波的部分我親自檢查，就是因為這樣近乎苛求的作業標準，我常跟孕婦說，經過我們的檢查，如果還有問題，我覺得是天意。

    老話一句，醫療有其不確定因素，即便是成人健康檢查通過，也不能要醫師保證，以後生病醫師要負責，這應該是常識，如果病人對醫療人員採取不信任態度，其實醫師更不敢對你付出太多，有醫師說過一段話：你把我當成一個醫師，我就把你當成一個病人，你把我當成你的醫師，我也把你當成我的病人，生命中不也是如此嗎？為何有人貴人特別多呢？

    我盡心盡力，我們高層次檢查的項目越來越多，我重視每個到診的媽媽，我的工作人員也是敬業負責，中文「全心全意的投入……」翻成英文是「put your heart and soul into……」(投入心和靈魂)，我覺得很貼切，我相信好的醫療人員都值得尊敬，用歐普拉的一句話做結尾：「一個人能夠付出的最好禮物，就是自己的心意」。

附註：附圖來自佛陀聖賢倫理道德教育學習網

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    執行小兒心臟超音波檢查時， 評估新生兒是否有VSD，一般是用胸骨旁短軸切面及胸骨旁長軸切面即可順利完成，其中以胸骨旁短軸切面最重要，因為這個切面可以清楚區別第一型及第二型VSD，第一型VSD會比較靠近肺動脈瓣，第二型VSD會比較靠近三尖瓣，執行胎兒心臟超音波檢查要得到標準的胸骨旁短軸切面（parasternal short axis），就必須是第一名的姿勢才有辦法（參考第227篇文章），我個人要檢查胎兒是否有VSD，我需要有三個連續切面，分別是four chamber view、five chamber view 和 parasternal short axis view，這三個切面為何需要連續呢？因為只有連續切面才能完整評估是否有VSD，在什麼切面看到破洞血流可以初步判斷是哪一型VSD，分別說明如下：

1. four chamber view：第四及第三型VSD

2. five chamber view : 第三及第二型VSD

3. parasternal short axis view : 第二及第一型VSD

   以上三個切面是由下往上的順序，所以最高是parasternal short axis view，VSD第一型就是位置最高的破洞，要排除VSD第一型，就必需要有完整的parasternal short axis view，這個切面是以主動脈瓣當中心，肺動脈瓣大約是1點鐘方向，三尖瓣大約是9點鐘方向，如果破洞血流介於9到11點鐘就可能是第二型，如果破洞血流是介於11點到1點就可能是第一型，如果破洞血流是9點鐘方向有可能是第三型，但是第三型VSD一般會在比較低的five chamber 及four chamber 切面讓你看到，我會在演講裡show出第一型到第四型的產前診斷實例做說明。

    同樣是four chamber view，還有分射入點不同而有不同的影像，所以實戰經驗才是最重要的，如果要完整了解心臟影像，需要知道射入平面的區別在哪裡？舉例來說，出生以後常用的parasternal long axis view 和five chamber view到底差別在哪裡？評估是否有VSD為何產前要用five chamber view，產後要用parasternal long axis view，成人心臟科還有用apical long axis view，目的是評估主動脈瓣功能，追根究底就是讓你所要評估的地方血流盡量和超音波射線呈現平行關係。

    產前診斷VSD，我個人是用小兒心臟超音波的方式入門，經過日復一日年復一年的練習，得到以上的經驗，我願意分享給有緣人，附上我評估VSD的錄影給大家參考。

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    胎兒心臟超音波產前診斷VSD本來難度就高，再加上一個擾亂因素――血流，因此VSD很容易被過度診斷，胎兒心臟隔著媽媽的肚皮（有時很厚），心臟本身還很小，所以結構之間距離很靠近，血流很容易有重疊的情形，過度診斷是初學者必經的過程，我個人學習過程有幾個方法可以提供給大家參考：

1. 如果看到懷疑是VSD的血流常常出現在很多胎兒身上，就表示這個血流不是真的VSD，因為VSD機率沒那麼高，這個時候要思考：為何會有這個疑似VSD的血流出現？我自己反覆驗證找出原因，因為結構太靠近，三尖瓣及肺動脈的血流會讓你誤以為是VSD血流；如何解決這個困擾，我找到的方法是利用胎兒姿勢排行榜（參考第227篇文章）及調整血流速度及color gain，我會在演講裡show 出胎兒姿勢及color gain 如何造成誤判的實際案例說明。

2. 如果看到疑似VSD的血流偶而出現，又不是很典型時，我的做法是請孕婦一週後再回診，如果是真的VSD，影像會更清楚，如果之前的影像不再出現，表示上次看到的是假影，這個時候還沒有結案，等孕婦產後還要追蹤新生兒是否有VSD，如果你每個案例都這樣處理，天道酬勤，你能不進步嗎？我曾經遇過第一次看疑似有VSD，第二次再看沒有疑似VSD的血流，產後追蹤竟然有VSD，我把產前兩次的檢查錄影調出來複習，抽絲剝繭，胎兒姿勢排行榜就是這樣產生的，我願意分享我的心血，希望有心者少走些冤枉路。

3. 如果你是初學者，當你看到疑似VSD時，轉診給你信任的高手，從他那裡學習，有一天你也會跟他一樣是高手，成立診所後，我有機會看到一些被告知有VSD的個案，從孕婦給我的診斷報告和影像，我發現過度診斷有兩個最常見的原因，分別是血流 overlapping（附圖 1.）及右側冠狀動脈被誤以為是VSD（附圖 2.），醫師為病人著想，轉診給其他醫師，利己利人，日後造福更多的病人，何樂而不為？

    我讀醫學院時，指導過我們病理學的葉曙老師曾經說過一段話，他覺得在顯微鏡下分別良性和惡性是一門非常不科學的科學，很多時候憑的是感覺，當時我還聽不太懂，現在我慢慢能體會；我自己剛開始專注於胎兒心臟超音波時，特別在意某些切面是如何得到的，現在我根本忘了當初如何費心取得這些畫面，自己的手好像有了記憶功能，信手拈來就得到我要的畫面，我在判斷是否有VSD時也是如此，檢查時螢幕上會有一些讓人疑似有VSD的血流，我的腦中好像有自動過濾系統，我就是知道它是假的，這個時候我常跟旁邊的技術師說，我不相信電腦能取代人，因為人的感覺是無法被取代的，我知道要培養這個感覺需要付出一段漫長的歲月累積，讀妳萬遍也不厭倦也許可以形容我走過的路。

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    執行胎兒心臟超音波的檢查，很多時候心室中隔缺損(VSD)的診斷最耗時，如果胎兒姿勢不好，常常會花心臟超音波全部檢查時間一半以上甚至更久，如果當天無法完成，只好請孕婦改天再來，要順利完成檢查胎兒的心臟，胎兒胸部必須朝上，如果胸部沒有朝上，心室中隔無法完整的評估。

    心臟的心室中隔不是一個平面，而是一個半球面（把左心室當成球）（附圖 1.），要檢查心室中隔缺損，需要先了解VSD分四型（附圖 2.），這四型VSD是以解剖位置來劃分，其中第四型VSD的位置離瓣膜（三尖瓣及主動脈瓣）比較遠，而且比較不會合併染色體異常，產後絕大部分會自己癒合，所以產前診斷比較不需要，此型就是肌肉型（muscular type），產前診斷VSD重點是要抓出前三型，如何檢查及區別前三型，我看了22年胎兒心臟超音波，也讀過很多相關的文獻及書籍，我願意整理及分享個人的武功心法給有緣人。

    最近我接受邀請，分享胎兒心臟超音波診斷VSD的心得，所以把我多年檢查VSD的經驗整理成幾個心法，第一個心法就是判斷檢查VSD的時機 - 決定在胎兒的姿勢，我把胎兒的姿勢排出前三名，沒有前三名，就先不要檢查心臟，免得浪費時間及破壞心情。

第一名： 附圖 3.4.5.

    胎兒胸部大致朝上，左心相對在下，右心在上，這時候可以利用三個連續切面（four chamber ,five chamber 及 parasternal short axis），檢查是否有第一、第二及第三型VSD，尤其第一型VSD，沒有這個姿勢，絕對不能說ok，第二及第三型VSD可以利用第二名姿勢就能診斷。

第二名： 附圖 6.7.

    胎兒胸部大致朝側邊，左心在下，右心在上，這個姿勢以前我把它列為第一名，因為除了檢查VSD之外，它優於第一名的姿勢，這個姿勢最大的優勢是可以很清楚的檢查左右肺靜脈進入左心房及判斷3 vessel trachea view是否正常及判斷是否有主動脈弓狹窄等，因為實在太棒了，而且出現機率大於第一名，初學者要把它當最好的朋友 ; 既然這麼好，為何會被我排在第二名呢？因為這個姿勢會讓我漏掉第一型VSD。

第三名： 附圖 8.9.

    胎兒胸部大致朝上，左心相對在上，右心在下，這個姿勢雖然很像第一名，但是我把它列為第三名，因為這個姿勢會讓人過度診斷VSD，我會在演講中show出被錯誤解讀有法洛式及VSD的video，為何會有這些錯誤，主要原因出在肺動脈的血流太靠近，尤其週數小於21週時，即使有這些缺點，還是可以利用這個姿勢先檢查除了排除VSD的其他心臟切面，這個姿勢和第一名很接近，也許在檢查過程中，突然轉成第一名的機率很高。

    學習胎兒心臟超音波檢查的道路是寂寞漫長的，一路走來跌跌撞撞，但是我更要感恩，因為上天總是會派很多個案來教我，最近我常常在想，為何上天會眷顧我呢？希望我的經驗分享，讓有心學習者增加一點信心。

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    最近我診所的個案裡，診斷出很多有問題的cases，其中如法洛氏心臟病（附圖1.）、唇顎裂併懸雍垂裂（附圖2.）及尿道下裂（附圖3.4.）等，這些我可以很清楚的告訴孕婦及家屬，寶寶出生後的治療方式等等，看診完我可以很心安，但是面對胎兒腦部問題時，我就常常無法入睡，因為我無法預測胎兒的預後。

    分享最近的一個案例：

    2019年4月4日，一位35歲第一胎懷孕31週的孕婦在我的診所檢查胎兒的腦部，孕婦住在北部，高層次超音波檢查(22週)的診斷是單一臍動脈及腦部有異常發現，持續追蹤到28週，發現右側腦室越來越大，大腦右側皮質發育也有疑慮。

    轉診到北部某醫學中心做進一步檢查，接受轉診的醫師除了超音波檢查也安排了胎兒腦部MRI 檢查，MRI 的檢查報告是懷疑腦部皮質有問題（prominent right lateral ventricular trigone and occipital horn ; decreased adjacent occipital-parietal sulcation , suggesting focal pachygyria changes），婦產科醫師覺得超音波看起來不像MRI嚴重，建議孕婦繼續追蹤。

    孕婦的先生與診所聯絡，想要來診所做胎兒腦部諮詢，我知道這對準父母的焦急，所以接受他們的約診。我了解這種腦部諮詢的個案一定很棘手，我必需要先看過她之前的影像及報告，於是我要求傳給我所有影像，我需要在周末先看過她的影像（看診當天實在沒有充裕的時間），看診前我已經花很多時間與精力研究她的問題。

    4月4日看診當天花了相當多的時間幫她檢查，因為胎兒週數很大，姿勢及羊水量少常常讓影像無法很標準，我記得看診當天晚上，我半夜又起來重看一遍白天的錄影，調出其他和她相同周數胎兒的影像做比較，我的結論是大腦右側皮質有問題（sylvian fissure 廟的屋頂前半部沒有蓋好及parieto-occipital fissure 鑽石沒有很典型，參考第215 篇文章）及右側腦室擴大（1.1到1.16 cm）（附圖5~15）。

    4月5日清明節早上，我把相關影像傳給孕婦的先生，我去掃墓時，腦中還是在思考她的問題，我實在不能也不敢預測評估日後寶寶問題的輕重，於是我請教了中部胎兒腦部很專精的醫師，並轉傳影像給他，他的看法和我差不多，最令我感動的是，他還拿MRI的影像去請教MRI的醫師，我很感恩他的盡心盡力，他是個無私令我非常敬佩的好醫師。

    這個媽媽之後透過line問我預後，我跟她說明我遇過的cases和書本上提及的cases，問題都比她寶寶嚴重，我實在不能以這些cases的狀況來作為她寶寶的最後診斷(在我的內心他是個生命，應該要嚴肅的看待)。

    在我的記憶中，胎兒腦室擴大的情況接受胎兒腦部MRI檢查時，可能有10%的機會得到超音波診斷以外的資訊，而這10%的額外診斷中，又有50%是無法從超音波得到驗證；表示MRI的診斷如果和超音波無法match時，可能要考慮這是超音波的限制；希望隨著超音波醫學的進步，未來可以改變前人的經驗。

    經過這個case，我買了一本MRI的書來研究，但是我發現自己年紀等條件，已經不是最適合學習的階段了，如果時光倒流，我是願意投入這個領域的；希望今天的這篇文章，能拋磚引玉鼓勵年輕醫師，如果你對胎兒腦部有興趣，除了胎兒腦部超音波之外，再去MRI部門學習MRI及小兒神經科學習，也許需要花費長達10年以上的時間累積經驗，真正能貢獻所學可能是10年之後，需要持續追蹤小孩狀況很多年才能有一些心得。

    我想多數選擇從醫的人，骨子裡都有一種濟世救人的俠義精神，經過歲月的磨練，讓我們變得需要時刻提醒自己「莫忘初衷」，期望投入醫療領域的年輕學子，願意專注在一個領域，持續不變投入20年以上，因為你的投入，可以讓孕婦及家屬的心得到歸屬。

    醫學中心的醫師常常需要看來自很多地方轉診的個案，門診需要處理各式各樣疑難雜症，日理萬機，而我只有做超音波而且看診人數少，所以我可以比較投入在某一個個案，如果易地而處，我相信他們會做得比我好。

至親過世後，我常常在想：人生的旅途上每個人都有下車的一天，如果下車前回頭看看自己的人生，是不是能夠多少減少些遺憾呢？在母親節這天，我想說：「發願、做好事」，即使沒有富裕的物質生活，每天都能幫助到跟我們結緣的人，靈魂是富足的、充滿喜悅的。祝福每個媽媽都能平安健康。