賴錫鉅醫師 的 部落格

     2019. 10. 10.
      賴錫鉅

     胼胝體是連接左右大腦半球的神經纖維，就像連接台灣東部與西部的橫貫公路，高層次超音波檢查腦部的部分包括透明中隔腔（CSP），CSP 如果形狀不典型或沒有，就必須檢查胼胝體是否正常（參考第 125 篇文章），如果CSP正常，胼胝體就一定正常嗎？這個問題是否定的。

    要檢查胼胝體是否正常最關鍵的問題出在胎兒的姿勢是否配合，需要臉朝上且脖子稍微彎曲才能得到最標準切面（附圖 1. 2.），CSP 相對比較容易取得，所以長久以來都是用 CSP 當第一線的篩檢，如果 CSP 有疑慮（附圖 3. 之 b.c.d.），才會做完整的胼胝體檢查，這樣的模式比較容易全面普及，問題出在如果 CSP 正常，還有多少機率會有胼胝體異常呢？這個問題困擾我很久，最近有找到答案，想與大家分享。

    最近我讀了一篇有關 CSP 的長寬比與部分胼胝體沒發育的相關性研究（附圖 4.），我很感謝我的同學吳瑞文醫師介紹這篇德國DR. Karl 發表的 paper，我很認真的看完並整理出這篇 paper 的幾個重點：

1. 這篇 paper 分析323 個正常的 cases 及20 個胼胝體部分沒發育（pACC）的 cases，懷孕週數在 20～34週之間

2. pACC 的 cases CSP的 長度較正常 cases 短（附圖 5.）

3. pACC 的 cases CSP 的寬度較正常 cases 寬（附圖 6.）

4. pACC 的 cases CSP ratio（長度/寬度）小於正常 cases（附圖 7.）

5. CSP ratio 數值隨著週數變大而下降（附圖 7.）

6. CSP ratio : （附圖 7.）

＜ 1 可以篩檢出 40% pACC

＜ 1.5 可以篩檢出 80% pACC

＜ 5 percentile 可篩檢出 95% pACC （BPD 50mm 時 5 percentile 是1.9，BPD 60mm 時 5 percentile是 1.8 ）

7. CSP 長寬度測量 : （附圖 8.）

長度測量 : 是放在echogenic borders，前面是callosal sulcus，後面是fornix.

寬度測量 : 是放在 the middle of the CSP，並非在 largest point

    針對這20個pACC 的個案去研究：

1. 11 個沒有合併其他CNS異常，9 個有合併其他CNS異常，CNS異常分別是: colpocephaly ，lissencephaly， ventriculomegaly and interhemispheric cyst

2. 8 個有合併非CNS異常，包括染色體，VSD ，Zellweger syndrome 及 unknow syndromes

    讀完這篇 paper，我個人有一些心得，當我們在執行腦部檢查時，一定要仔細看 CSP，如果沒有看到 CSP，很有可能是 ACC（agenesis of corpus callosum，胼胝體完全沒發育），也有可能是 pACC（部分沒發育），也有可能胼胝體是正常，如何區別呢？就是要做完整的胼胝體檢查，大部分的 pACC 的個案，CSP 雖然有，但是形狀有一些特色，就是長寬比會比較小，如果長寬比定在1.5，我們可能會抓到 80 % 的 pACC，如果我們把長寬比定在1.9（BPD 50 mm）或1.8（BPD 60 mm），我們可能會抓到 95 % 的 pACC，pACC 常常會合併腦部或其他異常，即使單純性pACC 日後也可能會有神經學遲緩的問題，有問題的機率大約是 25%～30%，pACC 的個案很少產前診斷，也許藉由 CSP 的形狀不一樣，可以提高產前診斷率。

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    有一次開會無意間聽到，產前檢查出心室中膈缺損(VSD)沒有意義,反正產後都會自己關，幹嘛花時間去看；其實開業以來我遇到過不少在外院被診斷VSD, 來診所接受胎兒心臟超音波檢查的個案。

    最近連續有兩個來我的診所做胎兒心臟超音波檢查，因為高層次超音波檢查時被告知有VSD，檢查者告訴她們胎兒有VSD，不需要太擔心，接下來也沒有要她們再回診或做什麼檢查，這兩個cases來自不同的院所，孕婦因為不放心來我的診所，想要多了解，經過我的檢查，兩個個案都沒有看到VSD，但是其中一個case卻看到左側持續性上腔靜脈（PLSVC），有PLSVC這個case我建議抽羊水（參考第154 篇文章）。

    今天我之所以想寫這篇文章是因為我想告訴大家多年來自己的心得：

1. 我產前診斷有VSD的個案，極少產後沒有VSD。

2. 開業至今，有不少在外院被檢查出有VSD的個案，來診所做胎兒心臟超音波檢查，我檢查後超過九成沒有VSD，產後追蹤也確實沒有VSD。

3. 有不少孕婦的第一胎出生後才被檢查出VSD的個案(產前漏診)，因此第二胎來孕兒診所約診。

4. 我個人產前診斷VSD的機率大約1/500，新生兒VSD機率高於1/500，表示漏診是可能的，但是漏掉的個案大都是肌肉型VSD，肌肉型VSD大多數產後一年會自行關閉，而肌肉型VSD很多是第三孕期才形成（cellular death造成），所以在22週時沒發現是合理的。（參考第230 篇文章）

5. 產前診斷出VSD，不能沒有作為，有些VSD合併基因異常機率較高，我會建議基因檢查。

    如果你常常產前診斷VSD，表示你過度診斷，因為自己過度診斷，你會得到一個很錯誤的結論，那就是VSD沒關係，反正產後自然會自行關閉 (*我要再次強調如果診斷出VSD，有時必需建議做基因檢查)，如果錯誤的觀念再傳遞給孕婦，孕婦也會傳遞這樣的觀念給她的朋友，我在網路上有看到孕婦的發文，大意是她產前被告知有VSD，檢查者告訴她要多吃牛肉及少玩手機，洞就會自己關，產後真的很神奇，新生兒很健康沒有VSD。

    狼來了的寓言故事大家都知道，不要隨便喊狼來了，喊久了會讓人失去該有的戒心，如果長期把貓當成狼，真的會以為貓就是狼。

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一、什麼是尿道下裂（hypospadias）：

    尿道下裂是先天尿道發育不全所造成，小便開口不在龜頭頂端，而是在龜頭和會陰中間的任何位置，尿道下裂是小兒泌尿科方面常見的一種先天疾病，由於尿道開口常在陰莖的下方，或靠近陰莖陰囊交接處，常會合併有陰莖彎曲的現象，嚴重的尿道下裂如果沒治療，長大後也不能正常站著小便，輕微的病例，龜頭頂端看起來正常開口處，是沒有小便流出，只是裂縫，裂縫下緣那個開口才是小便出口，有些輕微個案是不需要手術的。

二、尿道下裂的分類：

    文獻上尿道下裂發生率約1/300，尿道下裂的程度，從輕微到嚴重，差異很大，輕微的尿道下裂，可能長大成人，娶妻生子都還不曉得自己有尿道下裂的問題，因為解小便或性生活都沒有困難，嚴重的個案，陰莖嚴重發育不良，又短又小，且縮在陰囊中間，尿道下裂依尿道出口的位置可分為三型：（參考附圖 1.）

1. 前段型（anterior type）：佔50%，開口在龜頭或冠狀溝處。

2. 中段型（middle type）：佔30%，開口在陰莖上。

3. 後段型（posterior type）：佔20%，開口在陰莖陰囊交接處、陰囊或會陰部。

    產前能診斷的尿道下裂一般是屬於比較嚴重的，診斷線索是tulip sign（鬱金香特徵，附圖 2.3.4.5.），參考部落格第201篇文章，呈現 tulip sign 時，因為龜頭陷入陰囊中比較容易判斷，如果龜頭離開陰囊就不會有tulip sign ，這時候要診斷是否有尿道下裂就很難了，今天我分享的個案就是沒有tulip sign，胎兒陰莖長度雖然較短但是還在2.5 percentile （mean - 1.96 SD）以上（附圖 7.9.10.），主要的線索我認為是龜頭的形狀比較圓（相對不尖）（附圖 6.8.），這個case我看了兩次，分別是21週3天（附圖 6.7.）及23週6天（附圖 8.9.10.），兩次的結論都是覺得怪怪的，這個case 新生兒的尿道下裂是屬於中度，尿道出口位置在陰莖與陰囊交界處附近（附圖 11.）。

    我個人篩檢男生生殖器的兩個重點是陰莖長度及龜頭形狀，長度我是用outer length（從陰囊到龜頭最前端的距離），參考數據如附圖12.，我覺得目測 ok 就不需要量長度，但是如果目測覺得有疑慮就要測量，測量長度即使低於 2.5 percentile 也不一定有問題（有問題機率較高），長度即使高於 2.5 percentile也不一定沒問題（沒問題機率較高），看龜頭的形狀比較主觀，除了長度和形狀之外還有一招，就是等小孩尿尿，看尿尿是否從龜頭tip直線出來（參考附圖13.），這個方法很費時又不一定能等到胎兒尿尿，所以無法當第一線篩檢方法，對於有疑慮的個案，如果看到尿從龜頭 tip 噴出當然可以排除尿道下裂，問題是檢查過程很難剛好碰到胎兒尿尿，書本的東西往往是經典畫面，臨床實戰要在很短的時間做判斷需要經驗累積，我沒有什麼高深的學問可以教大家，我提供實際的 cases 附上影像。

   「天道酬勤」， 我的學習方法很簡單，對於產前有疑慮的個案，請診所行政人員追蹤產後的狀況，感謝願意提供新生兒狀況的媽媽們，因為她們願意幫忙並提供影像，讓我對照並印證產前線索，她們都是我的老師，我寫這些文章，除了提供其他同業參考，也是一個回憶；最近看完一部韓劇‘’天才醫生車耀漢‘’，在最終回要結束前有一段話‘’當醫師已經沒有藥物可用時，理解與陪伴也許是最後的一道處方‘’，我有同感 。

   尿道下裂產前診斷是運氣好，非醫療常規，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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    我在2015年9月28日寫了一篇如何區別右肺靜脈上行支與下行支的文章（參考部落格第 79 篇文章），過去這些年我持續鑽研胎兒心臟超音波領域，對左肺靜脈的上行支與下行支如何區別有些想法，左右肺靜脈各有兩條分支，所以肺靜脈共有四條，今天要分享左肺靜脈的上下行支如何區別及確認。

    多年來我一直覺得左肺靜脈的上下行支與右肺靜脈上下行支有些不同，我在這裡列出我個人的心得：

1. 左肺靜脈的下行支比較左右向（附圖 1.2.3.），上行支比較前後向（血流是由前往後）（附圖 4.5.6.7.）

2. 右肺靜脈的下行支比較前後向（血流由後往前）（附圖
4.8.9.10.），上行支比較左右向（附圖 10.11.）

3. 比較靠近脊椎的血管是下行支（左右肺靜脈的共同點）（附圖 12.）

4. four chamber view 看到的比較會是下行支，LVOT 或 RVOT 看到的比較會是上行支。

    胎兒心臟超音波大部分的時間只能同時看到左右各一條（附圖 13.）或同側兩條（附圖 10.），運氣好可以同時看到其中三條（同側兩條和對側一條，附圖 4.14.15.），如果要同時看到四條真的是機率很低（附圖 16.，往往是可遇不可求），每天的實戰不能依賴運氣，唯有不斷的做，自然會培養出自己的感覺，魔鬼就藏在細節裡。

我常常會把從前讀過的書再拿出來看，我發現不同階段看同一本書會有不一樣的體會，最近我看到一個圖（附圖 17.），這個圖是胎兒心臟four chamber view 的解剖標本，圖中的右肺靜脈是下行支（前後向），左肺靜脈也是下行支（左右向），這個圖讓我更加肯定我之前的認知是對的，我很感恩這本書的作者（附圖 18.）。

    超音波檢查的工作很重要，我們的「見微」，是協助診斷的重要依據，我常常跟診所技術師說：很多事情我們每天都在做，好像很會、可以上手，但是捫心自問，我們有會到骨頭裡面嗎? 學會做事可能練100 遍即可，但是要掌握精髓，也許一萬遍還不夠， 細節絕對值得琢磨，看到自己部落格的目錄，我發現自己也有輕微自閉的傾向，會不斷的重覆做一件事，難怪我太太會說我需要吃藥（每次出門前我都需要重覆檢查電器用品有沒有關），還好我的個性適合當醫師，不然會很麻煩，回首來時路，我好像漸漸找到我人生的核心價值，Details matter, it 's worth waiting to get it right.

    以上分享是個人研究心得，不是一般醫療常規，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

    部落格肺靜脈相關文章：

第79篇 ：富士山攻頂步驟 - I 如何區別右肺靜脈上行支與下行支

第82篇 ：診斷肺靜脈回流異常相關知識 - I

第140篇 ：為什麼全肺靜脈回流異常會讓超音波高手漏掉

第145 篇：Life finds a way. 母女連心 - 上天的安排 產前診斷胎兒全肺靜脈回流異常（TAPVR Ia type）

第150 篇：高齡孕婦抽NIPS 真的足夠嗎？（TAPVR Ib type）

第151 篇：三個全肺靜脈回流異常的cases 給我的省思

第157 篇：母女連心（上天的安排）續集

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    一位28歲第一胎懷孕22週又5天的孕婦(她做過NIPS : 38000元 / 低風險)，因為高層次超音波檢查後，醫師沒有看到透明中隔腔（CSP）及懷疑沒有駢胝體（corpus callosum，我簡稱它 CC）, 預約診所的腦部諮詢檢查，8月9日當天我的檢查結果是:

1. 透明中隔腔形狀不正常（CSP shape abnormal）（附圖1.2.3.）

2. 駢胝體長度19 到19.8 mm（附圖 4.5.6.7. ）（這個週數 5 percentile 長度是 21.5 mm ，參考附圖 8.）

3. 厚度1.9 到 2 mm（這個週數5 percentile 厚度是 1.8 mm，參考附圖 8.）

4. 透明中隔（septum pellucidum）沒有很清楚。（附圖 9.10.）

5. 雙側腦室大小分別是右側8.68 mm，左側 7.98 mm （附圖 11.12.），大小正常，腦部其他結構沒有異常發現。

    我的初步診斷是懷疑有可能駢胝體發育不全（dysgenesis of corpus callosum），需要再追蹤CC後續的發育狀況並建議抽羊水做進一步基因檢查及在適當週數還要做胎兒腦部MRI檢查，我把這個 case 轉診給胎兒腦部的權威醫師做後續的處理。

    這位孕婦於8月31日25週又6天再到我的診所追蹤檢查腦部，檢查結果是：

1. 駢胝體長度是 19.9 到 20.3 mm （附圖13.14.15.16.）（這個週數 5 percentile 長度是 30 mm，附圖 8.），明顯落後很多，約正常值的2/3

2. 駢胝體厚度是 2.4 到2.8 mm（這個週數 5 percentile 厚度是 1.9 mm，附圖 8.）

3. 雙側腦室左側是10.69 mm，右側8.58 mm，左側腦室輕微增大（大於10 mm）。（附圖 17. 18.）

    從以上兩次的檢查，我的結論是駢胝體發育不全合併輕微左側腦室擴大；其實我蠻擔心小孩的狀況，為了更了解駢胝體發育不全的小孩日後的發展，經由一位媽媽的介紹，我加入一個“駢胝體天使”的line群組， 由衷感謝群組裡的父母，願意分享他們的育兒歷程，目前我的心得是小孩到兩歲（甚至更大）很有可能還不會走路和講話，駢胝體有問題的小孩出生以後，多數不會有症狀，大部分是半年甚至一年以後問題才會慢慢被發現，所以大多數婦產科醫師（包括我在內）不會很了解。

    身為婦產科醫師，目前又專注於胎兒超音波檢查領域，我很想把事情做得更好，病人的問題我會放在心上，鞭策自己不斷的去尋找解答，最近我研究出如何產前看駢胝體的胎兒最佳姿勢，我會在以後的文章呈現。如果我有任何超音波的進步，我要很感謝曾經給我看過的孕婦，因為她們，讓我不斷的精進，我也要感謝很多在這方面很專精的醫師，願意無私分享經驗。

附註：目前駢胝體是否完整的長度及厚度檢查不是高層次超音波的常規，請勿作為訴訟依據，以免無謂困擾。

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    醫療的進步，是因為很多人的貢獻，首先我要感謝這位孕婦能主動告訴我小孩的狀況，讓我驗證產前的診斷，之後可以幫助更多有相同問題的小孩。

    我的診所沒有做4D的臉部照片給孕婦，因為花費這些時間，不會增加我的診斷價值，我更願意把時間花在我覺得需要的，例如我常規看懸雍垂，因為靠懸雍垂檢查，我可以篩檢單純性顎裂（沒有兔唇，只有顎裂）；為何我想要檢查單純性顎裂呢？因為它有可能合併染色體基因異常，目前懸雍垂檢查還不是醫療常規，但是對我而言，檢查懸雍垂並沒有增加很多時間（姿勢配合 30 秒以內），沒有看到無法讓我安心，我考核技術師的功力，其中一個指標就是看她執行懸雍垂檢查是否達標（影像好又快速），我診所的技術師都有這個能力，我覺得真的不難，唯一的困難是胎兒姿勢一直不配合，我的做法是請孕婦回診再看一次，如果還是不行，那就是天意如此，至少我盡力了，還好目前沒看到的機率很低。

    2019年5月21日一位29歲第二胎懷孕22週又2天的孕婦在我的診所接受胎兒高層次及心臟超音波檢查，檢查結果是懸雍垂及一塊（horizontal plate of secondary palate）有疑慮（附圖4. 5. 6.），沒有兔唇也沒有齒齦裂(alveolar ridge defect 附圖1. 2. 3.），我請孕婦5月25日（22週又6天）回診再看一次（附圖 7. 8. 9. 10.），結果還是一樣，我的診斷是單純性顎裂及懸雍垂裂（cleft secondary palate and uvula）；因為這個案例的懸雍垂比較特別，在矢狀切面和部分橫切面會有正常的影像出現（附圖 10.），一度讓我很困惑，她的一塊確定有問題（附圖4. 5. 7.），為何懸雍垂有時候又看似正常（不正常的影像還是佔多數，附圖6. 8. 9.），當時我有跟孕婦提到有可能是隱性顎裂，為了追蹤後續發展，我請孕婦於6月1日（懷孕23週又6天，附圖 11. 12. 13. 14. 15. 16.）及7月9日（懷孕29週又2天，附圖 17. 18. 19.）再回診評估胎兒的顎裂狀況，我的診斷還是一樣。

    孕婦於8月28日早產（36週又3天，出生體重2550公克），產後孕婦請新生兒科醫師特別檢查顎是否有問題，新生兒科醫師檢查後告知有隱性顎裂，還跟孕婦說產前能診斷真的是太不可思議了，我查詢相關文章，很多隱性顎裂的個案都是2、3歲以後講話有鼻音，或者中耳積水，經過輾轉檢查才被發現有隱性顎裂的問題。

    單純性顎裂的機率約1/2800(隱性顎裂機率更低，目前沒有相關統計資料)，要產前診斷單純性顎裂，需要有一個快速的篩檢方法，我個人覺得懸雍垂是最容易得到的影像，其次是一塊（horizontal plate of secondary palate），懸雍垂可以當第一線，一塊當第二線，這是我個人經驗，我提出這些方案，也許會造成一些同業的困擾，但是我覺得己所欲施於人，年輕時候的我，如果能讀到這些心得，我半夜也會高興到睡不著，我不會因為有更多人想約診就增加我的看診人數(我的上班天數及每日看診人數，基本上是固定的)，我很重視看診品質，弱水三千，只取一瓢，別人看我是在做超音波，但是我自己覺得自己是在做藝術工作，做藝術的人，往往比較辛苦，但是樂在其中也是一種幸福，其實我最有心得的部分是胎兒心臟超音波，產前診斷‘’顎裂‘’只是我喜歡的研究項目之一。

附註1：

懸雍垂及一塊的檢查請參考部落格：

第164篇文章：如何藉由懸雍垂排除顎裂 --- 向前走就對了

第200篇文章：高層次超音波如何篩檢胎兒是否有顎裂 口訣：兩線一塊

第222篇文章： 產前診斷懸雍垂裂～超音波影像四個案例分享 養兵千日、用在一時

第224篇文章： 高層次超音波如何評估 硬顎 經驗分享 口訣： 斜看一塊

附註2：

「隱性顎裂」指的是，雖然外表看似正常，但是內部的結構跟顎裂是一樣的，顎裂所造成的語音閉合不全以及容易中耳積水的問題，甚至喝水會逆流到鼻腔等情形，都有可能發生；隱性顎裂連產後都有可能被遺露，產前診斷只是運氣好，絕對不能當醫療常規，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

附註3 : 2019.10.6.

孕婦後來有傳給我小孩口腔照片，我看完以後的診斷是單純性顎裂及懸雍垂裂，因為顎裂的部分沒有很大，所以新生兒科以為是隱性顎裂 ; 口腔照片參考附圖20，再次謝謝孕婦無私的分享，讓大家可以學習。

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    本週二早上有一位媽媽和她的親人來我的診所，攜帶一疊產檢資料，想要諮詢她已經出生四個月的小孩的產前檢查狀況，因為我的診所沒有提供這方面的服務，再加上當天我實在抽不出時間與她們交談，她們離開以後，在我的部落格留言（悄悄話），敘述她的小孩出生後是多重器官異常及基因異常等問題，她認為產前沒有得到適當的檢查及處理。

    經過這幾天的沈澱，我想公開回應她的問題。

妳好:

    關於妳的疑問,以下跟妳說明 :

    根據妳敘述孕期所發生的狀況, 我的意見是醫療沒有標準答案, 尤其胎兒是持續成長的個體,每個醫生會根據自身的經驗累積給予當下他認為適合的處置。 根據醫療法第11條規定 「醫師非親自診察,不得施行治療,開給方劑或診斷書 」加上我本人並無參與整個過程，妄下論斷對妳及妳的孩子、甚至幫妳檢查的醫師並不公允，所以我無法提供妳線上諮詢 ,請妳見諒。

我自己是有信仰的人，行醫多年也遇過孕婦所有檢查都做了，出生後是罕見基因異常(目前不在常規醫療檢查範圍內的基因異常)，也有胎兒只有小問題父母堅持不生，也有胎兒基因異常父母一樣生下寶寶，也有醫師認為胎兒是小頭症建議終止妊娠，但是孕婦持續追蹤寶寶發育狀況、後期發育跟上進度，出生後沒有問題，也有同業醫生因為需要、建議孕婦抽羊水檢查，結果孕婦感染一屍兩命等等…. 即便是目前最高階的基因檢查也無法在產前檢查出所有的基因異常(高層次超音波亦是如此)。

    我了解妳的痛苦以及心疼孩子的心情，我不知道妳有沒有信仰，我相信上天安排妳的孩子來跟妳結緣，是知道你們會愛護他、可以照顧他。

    我能幫助妳的部分是以後懷孕必要的檢查一定要包含基因+結構(胎兒超音波檢查) ，而且孕期中如果對任何檢查、醫師等有疑慮，一定要諮詢第2甚至第3意見。

    我跟觀世音菩薩特別有緣，信仰讓我內心更柔軟、平靜、溫暖，更是支撐我努力行醫、走下去的動力。

    真誠的祝福妳和寶寶圓滿平安

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    2019年7月14日應超音波 voluson 公司邀請，在高醫第二講堂演講（附圖1.），主題是產前診斷心室中隔缺損（prenatal diagnosis of VSD），進會場前本想喝瓶啤酒壯膽，可惜高醫便利商店沒有賣啤酒；因為準備的內容很多，演講過程有點匆忙，講完有兩位醫師提出三個問題，分別是:

1.你的影像為何沒有用超音波的心臟設定（cardiac setting）?

2.產前診斷單純性VSD，是否需要抽羊水做進一步染色體基因檢查 ?

3.為何有一些VSD，會有向前或向後偏移的描述，這是屬於哪一型？

    針對第一個 cardiac setting 的問題，我曾經在部落格第 59 及第 60 這兩篇論述我自己的設定，如果用超音波的原始設定，為了要提高 frame rate，所以把面積縮的很小，但是胎兒動來動去，常常會遇到當你鎖定好位置放大時，胎兒就離開原來的位置，所以我必需找到只要夠用的 frame rate 即可，儘量擴大偵察面積，以防胎兒跑來跑去，胎兒心臟超音波和新生兒心臟超音波最大的不同就是胎兒心臟超音波是打飛靶，新生兒心臟超音波是打定靶；至於可以把 frame rate 降低到多少就足夠，在有 color 的情況下，至少需要10 Hz，在2015年第59篇文章裡我是寫12 Hz，但是這幾年我發現不需要這麼高，越貴的機器，在相同面積情況下，frame rate會越快，如何判斷你的機器可否做胎兒心臟檢查，只要看你需要的檢查面積當下，frame rate 是否能達標即可，肥胖的孕婦當然面積會需要比較大，此時如果frame rate 依然達標，你的機器應該是非常好的，如果你的機器速度不夠快，可以縮小作戰面積即可，但是縮小作戰面積就會遇到胎兒逃離你的戰場，所以 cardiac setting 因人而異，我已經設計出同時可以看高層次及胎兒心臟的設定，可以看心臟時就看心臟，無法看心臟時就看高層次，不需要變來變去，當天因為時間關係，無法清楚回答，在此補充說明。

    第二個問題是產前診斷單純性VSD，是否需要抽羊水，可以參考部落格第225 篇文章： 產前診斷 isolated VSD需要抽羊水嗎？ 講清楚說明白，其他交給上天。

針對這個問題，文中已經有清楚論述，在此不再多作說明。

    第三個問題是有一些VSD，會有向前或向後的描述（anterior deviation or posterior deviation），這是屬於哪一型？

這是屬於malalignment VSD，這個問題我想了一段時間，我覺得我應該用比較簡單的方式回答，可以想像兩個相鄰的房間，它們的個別的門和窗戶都是彼此相鄰，如果兩房間中間的牆壁有洞可以當成單純的VSD，如果破洞侵犯到進出的門框或窗框，就有可能造成門或窗戶的移位，把門當成房室瓣（mitral valve and tricuspid valve），把窗戶當成主動脈瓣和肺動脈瓣，窗框受到破壞，一邊的窗戶可能倒向另外一個窗戶，如果倒向肺動脈瓣就是anterior deviation，如果倒向主動脈瓣就是posterior deviation（參考附圖 2. ），因為洞已經破壞窗戶的固定位置，所以已經不能屬於單純性VSD，從胚胎及解剖學角度，它應該歸類為conotruncal anomaly，類似法洛氏，和法洛氏的差別只是法洛氏多一個肺動脈狹窄（infundibular PS），在此多一個論述，如果破洞破壞到門框造成房室瓣的異常就是所謂的心房心室中隔缺損（AVSD），至於固定門的門框有一部分就是所謂的membranous septum，單純性VSD第二型常用perimembranous VSD來描述，你可曾想過為何稱呼perimembranous，表示membranous 就在旁邊，我想用附圖 2. 來說明membranous septum的位置，附圖 2. 來自這位我崇拜的藝術家所畫的圖譜（附圖 3.4.），雖然我在胎兒心臟領域已經投入 23 年，我每天還是持續的進步，因為我知道自己很平凡，我只能用很簡單的方法去學習，我無法理解很難很難的東西，所以我才會用很多很簡單的論述，希望與我一樣的人有所收穫。

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