賴錫鉅醫師 的 部落格

    最近有一位孕婦因為高層次超音波檢查報告有疑慮而來孕兒診所看診，我發現她的高層次報告及影像中3D影像很多（大部分照胎兒臉外觀及四肢外觀），相對2D影像偏少，執行單位是教學醫院，如果不是教學醫院，為了商業考量我可以理解，但是教學醫院這樣做，我就會開始擔心了，上行下效的結果會是怎樣呢？醫療需要變成討好外行孕婦的行為嗎？

    其實執行高層次超音波的醫療人員應該知道什麼才是對孕婦最好的，但是上面的長官不一定很了解高層次超音波，從事超音波檢查的單位或醫師往往是低獲利的部門，在利益掛帥的體系人微言輕，為了避免麻煩盡量符合長官的要求，長官的要求其實也很實際：讓顧客滿意，面對醫療行為，病人畢竟是外行人，只是讓她滿意是對的嗎？教育病人讓她了解，因為了解而產生信任，我覺得才是最好的醫療行為。

    我決定開業的最大考量是我可以當掌舵手，我決定診所的經營模式，這種感覺很好，我看超音波可以看到自己滿意為止，上班看得不夠，晚上回去再看錄影是家常便飯，如果覺得還有疑問請孕婦再回診，因為這種精神，我常常會有一些自己獨特的見解，我常跟孕婦說，我不是在做超音波檢查，我是在從事藝術的工作，因為是藝術，我可以樂此不疲。

    1999 年我開始使用 3D的機器，隨著電腦處理速度加快，3D機器進步很多，我知道它偉大之處，但是目前孕婦在看的 3D真的只是 3D應用的皮毛而已，這些皮毛無法增加診斷的能力，因為看 3D會損失更多診斷的機會，漂亮的3D影像需要胎兒的臉朝上，此時胸部朝上機會很高，這個時候我會第一優先用在檢查胎兒心臟是否有破洞（附圖 1. 2.），第二優先是看腦部的胼胝體（附圖 3. ），第三優先是看胎兒口腔內的顎（附圖 4. 5. 排除單純性顎裂），第四順位是看鼻骨下巴（附圖 6. facial profile , 排除 鼻骨塌及下巴是否太短），如果孕婦知道這些眉角，我想大部分不會選擇看外觀的 3D，也許有人會說美美的外觀（3D）和裡面的她都要，但是有理性的人都知道胎兒停留在很好的姿勢不會很久？

    我的理念是：如果孕婦是我的家人，我希望幫家人做什麼規格的超音波檢查，我就提供給孕婦，如果孕婦不喜歡我的作業模式，我寧可孕婦不要選擇我的診所。

    我診所沒有很高的profit,但是我很富有，還可以佈施智慧財；Whatever is worth doing is worth doing well. 擇我所愛，愛我所擇。

回目錄

99-1 S目錄 分類目錄（沒有對外公開）

 回 S 目錄

    以前孕期的基因檢查並沒有太多選擇，高齡孕婦比較會接受抽羊水檢查；隨著NIPS（非侵入性母血篩檢）的發展，因為很多高齡或試管懷孕的孕婦擔心抽羊水的風險，它已經成為一個頗受歡迎與流行的檢查。

    選擇來我的診所檢查的個案大部分是高風險的案例，被我遇到有問題的機會比較高，我分享最近兩個 cases 給大家做參考。

1. 高齡試管懷孕，NIPS（台幣24000元）低風險，超音波有兩個問題，

A. FL（大腿骨）及 HL（上臂骨）小兩週

B. 懷疑主動脈弓狹窄（附圖 1. ）

我建議抽羊水做晶片檢查，檢查結果如附圖 2.

2. 高齡試管懷孕，NIPS（台幣 24000元）低風險，超音波有三個問題，

A. 胎兒體重小兩週

B. FL 及 HL 小三週

C. 胎兒脊椎薦骨（sacrum）異常發現（附圖 3. ）

我建議抽羊水，檢查結果是 Trisomy 9 mosaicism（20％）

    基因異常的個案，經過高規格的超音波檢查， 8成以上會有超音波異常發現（甚至更高），所以很認真的執行超音波檢查，我認為是值得的，每次我看到手很痛時，我都會告訴自己，因為我認真工作而能帶給別人幸福，這樣的人生才有價值。

回目錄

99-1 S目錄 分類目錄（沒有對外公開）

 回 S 目錄

    孕兒診所的業務很簡單，就是自費超音波檢查，因為簡單所以更不簡單，簡單意味著專心、精準、專業的高規格檢查。會來我診所約診的cases都是來自各個醫療院所，很高比例的個案都是相對高風險的個案，這些夫妻非常擔心胎兒的成長狀況，所以我才能有很多的案例可以分享。

    有一些抽羊水的個案，因為報告有一些「小」問題，這時候她們會很擔心，懷孕過程很煎熬，舉例說明如下：

案例1 ：參考附圖 1：

「基因探針於16p11.2發現約597kb的DNA 片段減少，雙親安排相同檢查，確認為新發生的突變。 －－－－－－綜合而言，此缺失可能僅微幅（＜5％）提高智能發展障礙的風險，即便如此，個體的差異很大，建議胎兒以高層次超音波追蹤，如果沒有異常，則將來面臨發展問題的機率應與無此缺失者差異不大。」

案例2 ：參考附圖 2. 3. 4.

「染色體 22q11.21 上具有一個拷貝數的片段缺失，此缺失片段涵蓋約 0.36 MB的染色體區域，包括約13個基因（含 CPKL）。－－－－－－。此染色體22q11.21片段缺失之臨床重要性仍不清楚，建議對雙親進行遺傳分析。」

案例3 ：參考附圖 5. 6.

「檢測結果顯示鑲嵌型透納氏症，臨床表徵變異性大，從典型透納氏症到正常都有可能。」

    如果妳是她們，妳會不會想要找一家提供最高標準的超音波檢查院所呢？

    我創立孕兒診所的宗旨不是以營利為主要考量，當然我也需要獲利才能支付員工薪水、經營下去。因為檢查太精細，診所的探頭掛點率比較高，探頭是一筆不小的成本支出；但是這些個案經過診所的檢查之後，能夠比較安心的繼續懷孕，這是孕兒診所的價值所在，因為孕婦的信任，我不斷的鞭策自己進步，診所技術師也在我的要求下，不斷的精進，有什麼樣的老闆就有什麼樣的員工。

回目錄

99-1 S目錄 分類目錄（沒有對外公開）

 回 S 目錄

    每天的常規工作會讓人失去活力，漸漸對工作失去熱情，如何讓自己喜歡去上班，我的方法是每天都要有一點點進步，進步的內容不一定是醫學，待人處事的進步也是進步，投資理財的進步也是進步，連娛樂內容對我來說，也有很大的進步空間，1996年做完總醫師，教學醫院的主治醫師缺只有一個，所以由所有主治醫師投票決定第一名人選，投票結果我是第三名（只有三位候選人），教學醫院沒有職缺但是我渴望繼續學習精進，於是我選擇到賓州學習，出國前半年我在李茂盛婦產科打工賺錢，出國時我是處於負債的狀態，現在回首過去的歲月，我覺得自己是憨膽，如果人生可以重來，我最需要的是待人處事的能力。

    2020年6月30日有位孕婦在孕兒診所接受常規的胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果除了右側主動脈弓（RAA U type）併迷走性左側鎖骨下動脈（ALSA）之外，沒有其他異常發現，我建議孕婦需要抽羊水排除基因異常，如果基因沒有問題，這個case出生後只要排除是否有血管環壓迫氣管即可，相關諮詢可以參考第193篇文章，今天我之所以分享這個 case是因為這個 case的心臟錄影實在很經典，經典內容如下：

1. 如果把左右肺動脈當一樓，動脈導管及奇靜脈是二樓，主動脈弓是三樓，左側總頸動脈（LCA）在四樓。

2. 氣管位於右側主動脈弓和左側動脈導管的中間位置，這是排除雙側主動脈弓很重要的間接影像證明。

3. 可以清楚看到左側總頸動脈（ left common carotid artery, LCA） 來自右側主動脈弓，這是排除雙側主動脈弓的直接影像證明。

4. ALSA血液來源是動脈導管。

    右側主動脈弓併迷走性左側鎖骨下動脈的診斷對我而言，已經沒有什麼特別，但是能夠在很短的時間內，得到很標準的鑑別診斷影像，我覺得自己有進步，會與完美之間還是有很長一段距離，進步讓我保有熱情，我最常問技術師的問題是：今天妳有沒有進步 ? 我想再分享一次兩年前寫的第193篇文章，即使我自己再看一遍，我都覺得自己又進步了，希望我的分享可以幫助有緣的人。

回目錄

99-1 S目錄 分類目錄（沒有對外公開）

 回 S 目錄

         行醫多年身為婦產科醫師，以前我最大的掙扎是：看到異常的cases，如何給與當事人最“好” 的建議？近年來我漸漸體會到沒有“好壞”，也沒有“對錯”，只有“適合與否”。

*曾經我看出嚴重異常的cases，“暗示”當事人最好的處理方式，讓他們非常不諒解……

*曾經我看出輕微問題的寶寶，父母還是堅持己見，讓我因為生命的流逝而難過好久……

*我也遇過願意生下基因異常寶寶的父母，夫妻同心接受自己的孩子，我非常敬佩他們。

      什麼樣的選擇才是正確的？父母親才有權做出最適合自己的決定，但是我希望是在他們得到充分的資訊，並在夫妻倆達成共識下的選擇，這是對生命尊重與負責的正確態度，因為情願才能心甘。

      2015年孕兒診所成立後，遇到一些第一胎生下異常寶寶，第二胎來診所檢查的媽媽，我很訝異有些是24週左右發現異常以為一定要生下來的cases， 我發現曾經生過異常小孩的孕婦，夫妻倆會比較神經質，超音波檢查過程中，我感受到他們好像上了戰場一樣，只要我講一句什麼器官ok，才能鬆一口氣，我能理解他們已經無法再承受任何異常；還有一對第一胎是先天性心臟病合併基因異常的夫妻，她在得知懷第二胎時，夫妻兩人討論後決定終止妊娠，她們的理由是無法再照顧另一個小孩（即使第二胎可能是正常），因為她們累了。最近遇到一個心臟只有輕微異常的case，我一直勸這個媽媽，她還是終止妊娠(她第一胎寶寶心臟病手術後往生)，我很難過她做這個決定。

      法定終止妊娠週數的確是24週，但是優生保健法有明文寫到一句：……但屬於醫療行為者，不在此限，對於這個疑慮，我曾經在某次的醫學會議上，聽到一位醫師發言，他說自己詢問過法官，法官的答覆是24週以後，即使是生產前一天，基於醫療的理由，都可以為之，我願意相信這是真的，我覺得情理法的順序是對的，法律是用來幫助人，不是用來限制人，但是前提是合情合理，臺灣不是社會福利國家，並非每個父母都有能力承擔這樣的重擔，我知道有些醫師因為信仰的原因，不想做終止妊娠的執行者(我自己也是如此)，但是需要讓孕婦清楚知道法規及尋求協助的管道，我個人非常尊敬願意幫助這些特殊cases的醫師，他們是菩薩。我曾經遇到一個被診斷胎兒有心臟病的孕婦，她告訴我因為她已經超過24週，遇到的醫師沒幫她抽羊水，理由是即使有異常也不能做什麼，後來她還是有抽羊水。（參考第143篇文章：冬至有感）

      我個人相信因果關係，我會遇到誰這是緣份，遇到來看診的夫妻，我盡好醫師的責任，父母跟孩子的緣份亦是如此。我絕對沒有在推廣終止妊娠，我也希望每個考慮終止妊娠的的夫妻能審慎再審慎，每個生命都是需要被珍視的。

      我很喜歡一位僧侶對生命的解讀，在此跟有緣人分享：

「我們每天無時無刻在為自己打結，差別只在打的是死結還是活結，打得漂亮不漂亮而已。善心就打出活結、漂亮的結，非善之心就打出死結、打醜陋的結。但最漂亮的、最活的，卻是不再打結，解了一個結再解一個結。」

回目錄

 回 S 目錄

     今天是母親節，12年前的母親節因為值班沒有參加家庭聚會也錯過了全家的合照，那是我母親最後一個母親節(她同年的7月3日往生，從被診斷膽管癌剛好100天)，即便我缺席了，她知道我正在做重要的事，我相信母親是沒有罣礙而離開的，因為她的子女都能在這個世上自力更生。

      社會上比較會關注並讚揚子女功成名就的母親，我個人認為大部分的母親都是偉大值得讚揚的，即便她的孩子沒有成大功立大業；最近一個月我遇到兩位來診所看診的母親，她們的故事分別是：

1. 這一次懷孕是第二胎，第一胎懷孕28週時發生車禍，孕婦肝臟破裂，住在醫院加護病房多日，後來一直安胎到孩子夠大時生產，安胎過程發現頭部比較小，小孩出生後發現腦部有液化現象，目前小孩已經一歲四個月，幾乎沒有視力也不會翻身也不會講話，一直就像嬰兒一樣需要抱著，孕婦給我檢查的過程中，先生一直抱著小孩，我看診過程內心很痛，我不敢讓她們看到我的眼淚，這一胎無論如何都要健康，這是我內心的聲音。

2. 這一胎是第二胎，第一胎懷孕過程發現胎兒腦部腦室稍微比較大，但是還在正常範圍（小於1公分），這樣的情況一直持續到出生，但是她的孩子出生後腦室繼續擴大，小孩已經兩歲有發展遲緩及自閉現象等問題，孕婦看診完告訴我，她說第一胎是求來的，是不是她求了不該屬於她的，所以上天在處罰她，說到這裡，她淚流滿面，她問我這一胎需要做腦部MRI（核磁共振）檢查嗎？我告訴她這一胎目前沒有異常發現，依照醫療常規是不會建議做腦部MRI檢查。

      醫師不是神無法神通，我從1994年開始看超音波，雖然投入了這麽多年，對腦部還是無法完全掌握(人類的腦部出生後還在繼續發育)，但是我會持之以恆繼續研究，期望醫學的進步，能減低悲劇的發生，我的同業醫師裡有很多高手，我會懷著謙卑的心跟他們學習，因為我覺得能夠幫助一個家庭得到幸福是很快樂的事，我相信我的母親還是隨時看顧著我，只是在不同的空間。

    「錦上添花易，雪中送炭難」，如果您的親朋好友裡，有人正在辛苦養育有“異常”的小孩，期待有空多照看他們，這樣的溫暖會是他們繼續前行的鼓勵。

 回目錄

      從前我在當住院醫師時期，白天上班就像一般勞工，早上7：30到下午5：00，但是每個月需要值10班過夜班，從下午5：00到隔天早上7：30，值完班繼續上白天的正常班，所以連續33.5小時在醫院，“住院醫師”這個稱呼真的很貼切，這樣的上班方式是有害身體健康的，還好那時候年輕，沒事就趕快小睡一下，現在的住院醫師應該可以免除這種連續待在醫院33.5小時的情況，這一點我覺得是正面的，但是修法如果修過頭，被法條的框架給限制了，反而適得其反，最近我聽到一位在某醫學中心的資深主治醫師說，從前是住院醫師跟著主治醫師跑，現在是主治醫師跟著住院醫師跑，為什麼呢？因為他不放心住院醫師的處置，常常會在後面追蹤，這是一位負責任的主治醫師的做法，他怕出問題再來善後更麻煩，他是內科系的醫師都有這種感覺，外科系一定會有更多問題。

      婦產科屬於外科系，醫師養成過程需要學會開刀的技術，住院醫師的開刀技術需要先從當主治醫師的助手開始，我記得第一年住院醫師只能縫肚皮及做輸卵管結紥手術，第二年住院醫師才能開剖腹產，第三年才能跟子宮切除手術，第四年總醫師才能自己執行子宮切除手術，大家心中都有倫理輩分觀念，資淺的就聽資深的order，為什麼大家會遵守像軍中的學長制呢？因為你的技術是學長教你的，而且出事時也是學長來幫你處理，我記得出去外面兼差時，我還先拜託學長，如果有我無法處理的情況，可否過來支援，這就是外科系醫師的養成過程，當住院醫師時不怕累，只怕主治醫師不放刀，因為主治醫師不放刀，你沒有機會成長，沒有住院醫師會白目到頂撞主治醫師（即使內心很討厭），有一次我跟李茂盛主任開刀時，他說如果自己開刀的功力是一的話，要帶人開刀的功力是三，因為要能夠處理對方有可能犯錯的狀況比自己做困難多了，從那時候開始，我不會再介意有人不放刀。

      我的老師那一輩，有人為了學工夫，做了三年沒有薪水的徒弟，沒有薪水如何生活呢？老師會讓你出去外面代診，但是代診的收入還要繳交1/10給醫局，還有一種情況是，兩個人領一份薪水，就是因為辛苦，會更加努力學習，我相信世界上沒有白吃的午餐，住院醫師就像學生，主治醫師就像老師，學生有勞基法保護，老師卻沒有勞基法，老師心裡會怎麼想呢？最後輸的是誰？輸掉的是什麼？

 回目錄

      最近台灣的空氣品質很不好，大家都把問題簡化成火力發電造成的，我個人認為應該是整個結構都應該檢討，我們每個人都是共犯結構，大家都想過快速便捷舒適的生活，可是我們的環境可以容許我們這樣嗎？歐洲人不想讓自己的環境變差，所以才有亞洲工廠的興起，我們犧牲自己的環境換來經濟的發展，到最後真的賺到了嗎？如果自己的環境經營的很好，我們需要常出國去旅遊嗎？

      我們的車輛實在太多了，買車是否應該限制要有自己的停車位才可以買車，這是日本的法律，可是在台灣為什麼沒有辦法通過呢？因為沒有立法委員敢提出來，追根究底是我們民眾不會支持，賣車的公司也會出來反對，路邊全面劃停車格其實是公平正義的法案，因為車子佔用不屬於自己的空間，員林自從劃停車格收費以後，臨時要路邊停車才有位置，否則很難找到車位，因為路邊淪為大家的停車場，如果法律規定要有車位才能買車，我想也就不會有佔用路邊的問題，所以根本問題是立法，而立法是否能通過，完全決定在民眾是否支持。

      我常常會懷念從前小時候的日子，當時是很不方便，我記得要去我阿姨家（在台中市西屯區），我和媽媽需要搭公車去，當時我家在台中市北區育德路，也許因為交通不方便，反而很珍惜相聚的時光，現在我們的生活及交通變方便了，人與人之間的情誼有變更好嗎？

      我們賴以生存的環境真的能讓我們過沒有節制的生活嗎？我們需要大量製造物品來造成我們的便宜取得嗎？台灣最適合的人口數應該是多少才是最有利於後代子孫安居樂業的呢？我們不能只為了解決這一代眼前的問題去思考未來，我不是專家，但是我覺得每個人都要去思考，眼前的成就真的是成就嗎？

 回目錄

      2016年8月31日有一位34歲第一胎懷孕21週又2天的孕婦在我的診所接受高層次及胎兒心臟超音波檢查，這是我行醫生涯中少數令我難以忘懷的 case , 雖然已經過了8個月了，我一直記得她說：為什麼要生下一個健康的孩子這麼難？

      這個孕婦預約之前就已經知道寶寶的基因染色體異常 ―― 抽血做NIPS檢查，懷疑第22對染色體異常（附圖 1.），所以又接受抽羊水+晶片檢查，檢查結果是第15對染色體有異常發現，第22對沒有問題（附圖 2. 3. 4.），檢查當天我看過她的報告後跟她說明第15對基因異常的胎兒，結構異常的機率很低，果然當天檢查結果除了胎兒中腦動脈血流有疑慮之外，結構沒有異常發現；後來才知道她早就決定要生下這個寶寶，她來檢查的目的是如果寶寶還有結構異常，可以及早安排後續治療。

      其實檢查過程中我的內心很複雜，因為自己是醫師，也看過不少基因異常的孩子，照顧這樣的孩子不是「辛苦」二字可以形容的，我擔心她日後的處境，檢查結束時我告訴孕婦，如果胎死腹中也許是小孩的貼心(中腦動脈血流速度跟胎兒貧血有關)，也是最好的結局。(我的話又害她難過了，後來想想自己真是烏鴉嘴)

      這位孕婦很認真的接受產前檢查，9月8日再回來追蹤胎兒中腦動脈，中腦動脈血流變好，也預約30週晚發型異常篩檢，之後的檢查也沒有異常發現，她非常的開心，我在她身上感受到濃濃的母愛；12月30日當天她傳line說寶寶沒了！(懷孕38週又4天，胎兒胎死腹中)，我覺得是她的小孩真的能感受到自己媽媽的愛，她不想讓愛她的人太辛苦。

      醫學再進步也無法勝天，人類的基因密碼還有很多是我們不知道的，目前的染色體基因檢查和超音波檢查都無法完全排除所有的問題，產科醫師不是神，產前胎死腹中大部分是無法預測的，胎死腹中的個案，孕婦及家屬難過是可以理解的，但是和生出一個有問題的小孩相比，也許是上天的慈悲。

      當時我雖然無法理解她的決定，但是我尊敬她的選擇，衷心祝福這個媽咪早日走出傷痛，小孩乘願再來與她結好緣。

 回目錄

     孕兒診所從2015年11月4日開幕至今將近16個月，因為是自費診所，看診的cases還不是很多，但是這段日子過的很充實，和一年前的我比較，我的技術更成熟，我的cases裡很多是被懷疑有問題，經朋友介紹或者是上網而來的，因此我診斷出比較多異常的個案，這中間有歡樂也有悲傷，我遇到很多被診斷有心室中隔缺損的個案，看完都是正常的，還有心臟有亮點的、腦室比較大的、懷疑臍澎出或腹部有黑黑的懷疑臍帶異常等等，每個cases我都花很多時間給她們完整的解答，大部分都歡喜的回家，也有悲傷的，一開始只是被告知腦室稍微比較大，經過我的檢查，多了腦部駢胝體沒有發育，讓我印象最深刻的是遠從美國跟診所約診的個案，後來被我診斷全肺靜脈回流異常，孕婦後來決定回美國生產及手術。

     在我當住院醫師的年代，婦產科對先天性心臟病的產前診斷非常有限，我對當時會看胎兒心臟的一位小兒心臟科前輩很是尊敬，婦產科懷疑有問題的case都會請他做進一步檢查，我曾經很天真的想在旁邊看他如何操作，但是他跟我說婦產科不需要學這些，雖然我被澆了一桶冷水，但是我學習的心沒有被澆熄，1995年我到南部高榮小兒心臟科學習（參考第13篇回首來時路-I），從那時候開始，我每天都在研究如何突破，去年開會遇到我尊敬的這位前輩，我請教他是否產前診斷過胎兒肺靜脈回流異常，他告訴我他沒有產前診斷過。

     醫學是一門一直在進步的科學，如果沒有前進只有被淘汰，我不喜歡用騙的，會就是會，不會就是不會，不要遊走在模糊地帶，我看診完一定會給孕婦一份正式的報告，這就是負責任的表現，我知道自己還有不足的地方，我會繼續努力，讓來看診的case得到最高品質的檢查。

     附圖是我座位後面的一幅字，是我診所的座右銘，這幅字是我二哥送的，很感謝他的相挺，我知道這是他對我的信任和期許。

回目錄