賴錫鉅醫師 的 部落格

      2016. 8. 17.

         賴錫鉅

      今天幫一位34歲第一胎的孕婦做胎兒心臟超音波檢查，發現胎兒的主動脈弓走向不對，它正常的走向是往氣管的左側，這個 case 胎兒的主動脈弓是走向氣管的右側，所以我的診斷是右側主動脈弓，除了輕微二尖瓣及三尖瓣逆流，很幸運胎兒沒有合併其他結構異常，建議孕婦加做羊水晶片檢查（array - CGH），排除合併迪喬治症候群（DiGeorge syndrome）等，根據統計，右側主動脈弓合併迪橋治症候群的機率大約 10 /100，如果合併其他心臟異常，機率更高。

      我詢問孕婦來做超音波檢查的原因，她說她的朋友都有做高層次超音波檢查，她主動詢問產檢的醫師，產檢的醫師才介紹她來。

      右側主動脈弓的機率大約1/1000，應該是很常見的心臟問題，要產前診斷需要有經驗的醫師，一般產檢很難產前診斷。

      胎兒心臟有問題的機率是8/1000，胎兒結構異常的機率大約1/100～2/100，染色體基因異常的機率大約1/800～1/1000，很多孕婦花不少錢做染色體基因的篩檢，卻以為超音波篩檢是免費的，加上產檢醫師太忙沒精力跟孕婦多做解釋，這些孕婦以為每次產檢，醫師都有做超音波檢查，不用再花錢去做高層次超音波及胎兒心臟超音波了，所以常常會有糾紛產生，例如新生兒少了兩隻手等等。

      我個人認為胎兒心臟超音波檢查可以把有問題的 cases 縮小範圍，發現心臟有問題，再進一步去做染色體基因檢查，可以減少社會成本，如果孕婦經濟不好，更需要接受胎兒心臟檢查，因為我發現貧病相依，也許跟營養有關，貧窮的地區，胎兒有先天性心臟病的機率也比較高。

      附上今天的錄影給有興趣的同業參考。

回目錄

       2016. 8. 14.

         賴錫鉅

      2016年8月5日我幫一位30歲第一胎的孕婦看胎兒心臟超音波，因為她8月4日在某醫院做高層次超音波檢查，檢查者告訴她胎兒有心室中隔缺損，建議她不能用電子產品，才不會影響破洞的癒合，孕婦很擔心胎兒的狀況，經過朋友介紹來看診，我看了她在前醫院的檢查影像（附圖 1～5），我心中馬上有了答案，因為似曾相識，我自己也曾經遇過類似的問題，在學習胎兒心臟超音波之路，這種過度診斷是必經的過程，但是我很幸運，我有陳豐霖醫師當我的靠山，在我成長的路上，一直遇到很多貴人給我幫忙，讓我一直修正自己錯誤的觀念。

      針對被告知有破洞的影像，可以參考第53及第55 這兩篇文章，我有很詳細的說明，在此分享經驗，絕對不是要貶低別人，我要寫部落格紀錄行醫的點滴，因為我希望自己也能成為別人的貴人，報答曾經幫助過我的師長朋友；有的孕婦來電預約高層次超音波檢查時，覺得我的診所收費比較高，我要求診所小姐不要過多的解釋，來看過的人覺得值得才是我自我要求的重點。

      2016年8月28日母胎醫學會的年會，承蒙蕭慶華祕書長邀請，胎兒心臟超音波20年的實做經驗分享，在這個領域，我還有太多需要成長的空間，聞道有先後，術業有專攻，如此而已，在這裡我要感謝在1994年我當住院醫師第三年時，教我超音波的林明德主任、張訓銘醫師及謝淑玲小姐，我常想起他們，相信他們也會覺得光榮。

      遇到有問題的診斷，我覺得應該轉診給有經驗的醫師，轉診不代表自己比較差，因為面對生命，需要用謙卑的態度，以免孕婦做出錯誤的決定。

回目錄

       2016. 8. 9.
         賴錫鉅

      今天一位32歲第一胎的孕婦回診，因為一週前我幫她看高層次超音波時沒看到胎兒的膽囊，今天膽囊是看到了，但是卻發現膽囊的位置在臍靜脈左邊，我今天的診斷是――持續性右側臍靜脈，從去年11月開業到現在，我已經透過高層次超音波診斷出三個持續性右側臍靜脈，理論上它的機率是1/1000，我想起好友李文車醫師曾說過一段話――當你準備好時，病人自然會找上門；這句話我也解讀為――當你不會的時候，都不會遇到問題，因為看不出問題。

      檢查出持續性右側臍靜脈，孕婦需要做胎兒心臟超音波及染色體相關檢查，因為這位孕婦之前已經做過NIPS、胎兒心臟及高層次超音波檢查，今天也已經確認靜脈導管是正常的，所以只要持續追蹤胎兒發育狀況即可，詳細內容請參考第86、87、88、96 這四篇文章。

      附上今天的影像給有興趣的朋友參考。

回目錄

       2016. 8. 7.

          賴錫鉅

      2016年8月4日在執行胎兒高層次超音波檢查時，我發現胎兒腦部的CSP（cavum septum pellucidum）很不清楚（附圖1～4），遇到這種情況，需要仔細評估胎兒腦部的駢胝體，因為CSP的天花板是駢胝體，CSP不明顯時，要合理的懷疑駢胝體沒有發育，或駢胝體下方有長東西（例如lipoma），駢胝體是連接左右大腦的神經纖維所組成。

     檢查胎兒駢胝體是有技巧的，需要兩個切面：

1. 矢狀切面（sagittal plane）：駢胝體呈現類似三明治的中間黑色部分，上面一層薄薄白色的區域是callosum sulcus，打上flow可以看到pericallosum artery在駢胝體上面的周圍，pericallosum artery來源是前腦動脈，參考附圖 6～10，三明治下面白白的部分是和CSP做比較得到的，如果這一層長lipoma（附圖 5），CSP很可能看不到。

2. 冠狀切面（coronal plane）：一般只能看到駢胝體genu 的部分，無法很完整的看整個駢胝體。

3. 要看完整的駢胝體，我的經驗是胎頭臉朝上比臉朝下好。（附圖 11～14）

      執行超音波檢查時，你只能判讀你會的東西，如果你的程度不夠，即使你用最好的超音波，你還是無法看出有沒有問題，所以我覺得要做好超音波檢查，必需不斷的充實自己的知識，絕對不可以數十年如一日，一直停留在過去的時光，在胎兒腦部的領域，彰基謝聰哲醫師累積很多經驗，聽過他的演講也曾經請教他一些問題，讓我進步很多，我很感謝在我學習的路上，遇到很多貴人。

      附上2016年7月28日我在診所幫一位一個半月的嬰兒照的腦部超音波，經由前囟門進入，駢胝體可以很容易的被完整看到，參考附圖15～16。

回目錄