賴錫鉅醫師 的 部落格

        2016. 7. 10.

           賴錫鉅

      最近有兩位患有自體免疫疾病的孕婦到我的診所檢查胎兒的心跳數率是否正常，一位住中部，孕婦42歲懷孕19 週患有紅斑性狼瘡及乾燥症（SLE and Sjogren 's syndrome），她目前在兩家教學醫院看診，一家看風濕免疫科，一家看知名的產科醫師，她被告知需要密切注意胎兒的心跳數率，所以她買了一台天使之音的儀器可以自己監測胎兒心跳，另一位住北部，36歲懷孕30週被告知胎兒心率不整，她很擔心，因為之前有兩次懷孕流產的經驗。

      根據統計患有自體免疫疾病的孕婦，胎兒心臟發生傳導異常（complete AV block）的機率大約 1%～2%，好發在懷孕18 週到24 週，孕婦在這段時期會很焦慮，如何提供最適當的檢查，可以讓孕婦心安，我個人認為只有測量胎兒的 mechanical PR interval 及測量心跳數率是最快速而且實際的方式。

      胎兒心臟發生心房心室傳導異常一般可以分成三個等級（附圖 1.），第一及第二等級還有機會透過治療恢復正常，到了第三等級（complete AV block）胎兒出生後就只能裝心臟節率器，甚至有一部分的個案沒經過第一和第二等級直接跳到第三等級，這一類的案例就算監控也沒有幫助，至於比例多少，目前我沒有相關數據；所以監控心跳速率能夠幫助的是那一些一步一步進展的cases，測量 mechanical PR interval主要是抓出第一等級的個案給予治療。

      mechanical PR interval 測量出來的時間代表心房收縮到開始心室收縮之間的時間，正常在0.15秒以下，嚴格來說，mechanical PR interval 的時間大於心電圖的PR interval（electrical PR interval），差別在於心室開始收縮時有一段時間心室體積還沒有改變（附圖 2. 3. 4.），這段時間在mechanical PR interval 是無法顯示出來，但是electrical PR interval 已經偵察到，相差的時間就是圖 3 的isovolumetric contraction 的時間，即使如此也不用擔心，因為有學者已經把正常的 mechanical PR interval 統計出來，隨著懷孕週數增加，正常mechanical PR interval 會增加（附圖 5.），隨著胎兒心跳數率增加，正常mechanical PR interval 會減少（附圖 6.），大家只要記住超過0.15秒就是要非常小心應對，一般範圍大約是0.1～0.14秒。

       為了讓遠道來的孕婦不用舟車勞頓，我想把測量mechanical PR interval 的小小心得與同業分享：

1. doppler 的 sample size放大到4 mm

2. doppler的位置最好放在二尖瓣的anterior leaf 靠近主動脈出口的地方，盡量與主動脈成20度的夾角

3. doppler 的記錄速度調快到4 cm/sec，讓波型相對變大，易於測量。

4 .mechanical PR interval 就是測量A 波開始到V波開始之間的時間（附圖 7. 8. ）

5. A波代表心房收縮，V波代表心室收縮

6. 胎兒心率不整不能用臍動脈去診斷，必需用心房心室收縮數率做比較才能診斷，需要用M-mode

      附上2016年7月2日我測量的mechanical PR interval 給有興趣的同業參考，圖 9是懷孕19週的個案，圖10是懷孕30週的個案，mechanical PR interval 和 心跳數率都正常。

      在此要感謝埔基李文車醫師、嘉義禾宜婦幼診所呂政忠醫師及中榮曾振志主任，提供給我很多 papers（附圖 11.）閱讀，也要感謝德國Dr Chaoui 寫的這本書（附圖 12.），讓我每天都在進步，很感恩。

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         賴錫鉅

      今天晚上在員林看胎兒心臟超音波，看了8 個 cases，其中有一個case，心臟有問題，心室中隔缺損，大小是0.24 公分，孕婦是38歲第二胎，目前是懷孕22週，她之前已經抽過羊水，傳統染色體檢查是正常，但是我建議她需要再做羊水晶片檢查（array-CGH），排除基因的問題，例如迪喬治症候群等，我個人認為心臟病可以手術治療，但是基因的問題無解。

      這個個案的心室中隔缺損在傳統的四腔室面（four chambers view）是正常的，只有在五腔室面主動脈出口的附近才能看到破洞，如果孕婦沒有接受胎兒心臟超音波檢查，勢必無法產前診斷，所以胎兒心臟超音波是每位孕婦應該接受的檢查。

      附上這個case的錄影給有興趣的同業參考，心室中隔缺損在這個位置，有人稱呼它為subaortic VSD，婦產科醫師不需要太在意它叫什麼名稱，你需要做的是抽羊水排除合併染色體基因的問題，至於是那一種VSD，就留給小兒心臟科醫師去做最後的診斷。

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