賴錫鉅醫師 的 部落格

       2016. 8. 9.
         賴錫鉅

      今天一位32歲第一胎的孕婦回診，因為一週前我幫她看高層次超音波時沒看到胎兒的膽囊，今天膽囊是看到了，但是卻發現膽囊的位置在臍靜脈左邊，我今天的診斷是――持續性右側臍靜脈，從去年11月開業到現在，我已經透過高層次超音波診斷出三個持續性右側臍靜脈，理論上它的機率是1/1000，我想起好友李文車醫師曾說過一段話――當你準備好時，病人自然會找上門；這句話我也解讀為――當你不會的時候，都不會遇到問題，因為看不出問題。

      檢查出持續性右側臍靜脈，孕婦需要做胎兒心臟超音波及染色體相關檢查，因為這位孕婦之前已經做過NIPS、胎兒心臟及高層次超音波檢查，今天也已經確認靜脈導管是正常的，所以只要持續追蹤胎兒發育狀況即可，詳細內容請參考第86、87、88、96 這四篇文章。

      附上今天的影像給有興趣的朋友參考。

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       2016. 8. 7.

          賴錫鉅

      2016年8月4日在執行胎兒高層次超音波檢查時，我發現胎兒腦部的CSP（cavum septum pellucidum）很不清楚（附圖1～4），遇到這種情況，需要仔細評估胎兒腦部的駢胝體，因為CSP的天花板是駢胝體，CSP不明顯時，要合理的懷疑駢胝體沒有發育，或駢胝體下方有長東西（例如lipoma），駢胝體是連接左右大腦的神經纖維所組成。

     檢查胎兒駢胝體是有技巧的，需要兩個切面：

1. 矢狀切面（sagittal plane）：駢胝體呈現類似三明治的中間黑色部分，上面一層薄薄白色的區域是callosum sulcus，打上flow可以看到pericallosum artery在駢胝體上面的周圍，pericallosum artery來源是前腦動脈，參考附圖 6～10，三明治下面白白的部分是和CSP做比較得到的，如果這一層長lipoma（附圖 5），CSP很可能看不到。

2. 冠狀切面（coronal plane）：一般只能看到駢胝體genu 的部分，無法很完整的看整個駢胝體。

3. 要看完整的駢胝體，我的經驗是胎頭臉朝上比臉朝下好。（附圖 11～14）

      執行超音波檢查時，你只能判讀你會的東西，如果你的程度不夠，即使你用最好的超音波，你還是無法看出有沒有問題，所以我覺得要做好超音波檢查，必需不斷的充實自己的知識，絕對不可以數十年如一日，一直停留在過去的時光，在胎兒腦部的領域，彰基謝聰哲醫師累積很多經驗，聽過他的演講也曾經請教他一些問題，讓我進步很多，我很感謝在我學習的路上，遇到很多貴人。

      附上2016年7月28日我在診所幫一位一個半月的嬰兒照的腦部超音波，經由前囟門進入，駢胝體可以很容易的被完整看到，參考附圖15～16。

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      2016. 7. 26.

        賴錫鉅

      2016年7月22日一位28歲第一胎的孕婦，因為在產檢醫院被診斷出臍囊腫併腸子跑出體外（孕婦口述），醫師建議終止妊娠，她經由朋友介紹來我的診所諮詢，因為還抱著一點希望，當天孕婦的先生及父母親全員到齊（因為我的診所採約診制，很少有很多人的時候）。

      一掃到胎兒的腹部我就已經有答案了―― 是臍膨出（omphalocele），這個診斷其實不難，就是胎兒的肚臍外面有一個大大的囊腫，外面有一層膜包住，裡面有可能是腸子及肝臟結構，外面的膜與臍帶有相連，臍膨出常需要與腹壁裂（gastroschisis）做鑑別診斷。

      臍膨出超音波產前診斷率（sensitivity）大約 75 %，如果產前就被診斷有臍膨出的個案，80%會看到肝臟跑出體外，在正常情況，胎兒成長的任何階段，都不應該有肝臟跑出體外的情形，所以判斷肝臟是否離開體內是關鍵，如何判斷肝臟跑到體外呢？我的經驗是用臍靜脈進入肝臟來做依據，胎兒的臍帶有三條血管，兩條臍動脈，一條臍靜脈；正常的狀況下，臍帶血管進入胎兒體內時，兩條臍動脈向下到胎兒膀胱的兩側，臍靜脈是向上進入肝臟（附圖 1.2.），所以如果看到臍靜脈先進入膨出的組織再回到胎兒體內進入心臟就可以證明肝臟膨出（附圖 3~10），肝臟的超音波影像一般比腸子暗。

     胎兒臍膨出的諮詢重點是

1. 70 % 會合併其他結構異常

2. 30% 會合併染色體異常

3. 活產兒發生率1/5000，針對14到18週的胎兒發生率是1/1100，為何會有這個差別是因為大部分的個案被終止妊娠或出生時死亡。

     如果孕婦選擇繼續懷孕，一定要抽羊水做染色體及基因晶片檢查。

     肝臟移位會影響肺臟發育，肺臟發育不對稱會影響脊椎，所謂牽一髮動全身，殘障人士需要更多的資源才能在社會上立足，先進國家對於有缺陷的孩子的規劃遠比台灣完善，我們不能不考慮我們所處的環境，年輕的夫婦生活已經很辛苦了，他們能負擔這麼多不確定的狀況嗎？

附圖1. 2.是正常個案

附圖3~10是臍膨出個案，對這個case 的影像有興趣的同業可到我的部落格看備忘錄第78篇。

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