- Oct 17 Wed 2018 22:28
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- Oct 17 Wed 2018 22:08
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- Oct 16 Tue 2018 00:20
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- Oct 15 Mon 2018 23:15
孕兒診所賴錫鉅醫師 210 心肝寶貝 - I : 胎兒時期肝臟如何評估
210
心肝寶貝 - I
胎兒時期肝臟如何評估
2018. 10. 14.
賴錫鉅
1996年開始檢查胎兒心臟至今已有22年，每條和心臟相連的血管我已經很熟悉，讓我想進而研究和心臟息息相關的肝臟血流，胎兒時期肝臟的血管可以分成三套，分別是肝動脈、肝靜脈及肝門靜脈；和胎兒循環比較相關的是肝門靜脈(門脈系統)， 因為門脈系統會和臍靜脈相連，門脈系統的血液經由微血管回到肝靜脈或直接經由靜脈導管回到下腔靜脈進到胎兒心臟，所以產前評估胎兒肝臟是否正常可以經由三個切面完成：
首先，橫切面看左側肝門靜脈進入右肝門靜脈確定左右肝門靜脈是否正常（附圖 1.）
其次，探頭稍微向上，依然是橫切，看左肝靜脈、中肝靜脈及右肝靜脈流到下腔靜脈（附圖 2.）
第三個切面是縱切看左肝門靜脈經由靜脈導管‘射’進下腔靜脈（附圖 3.）
為何我會用‘射’這個字呢？因為造物者實在太厲害，左肝靜脈和右肝靜脈雖然也是流入下腔靜脈，但是它們的血液只會到右心房；而靜脈導管的血液會經由右心房及卵圓孔進入左心房（附圖 4.），最妙的是它的角度剛剛好在左右側肝靜脈的中間，只有它才能長趨直入，很像足球射門的觀念，這也是為何心臟需要偏左45度的原因，心臟需要偏左，才能讓右心房卵圓孔左心房連成一線，有利於靜脈導管射入左心房，只有這樣，才能供應心臟腦部和上臂高含氧量的血，每次看到靜脈導管的血流，都要讚嘆造物者的神奇，感覺到上天的恩賜。
執行胎兒高層次超音波檢查時，我會把左右腎動脈當成在地下室（附圖 5.），一樓是脾動脈（左側）及肝動脈（右側），二樓是左肝門靜脈及右肝門靜脈，三樓是左側肝靜脈、中肝靜脈及右肝靜脈，四樓是心臟，我看脾動脈是要知道脾靜脈的走向（剛好和脾動脈併行方向相反）（附圖 6.7. ），脾靜脈會形成總肝門靜脈（附圖 8.9.），進而知道左右肝門靜脈的分界點，胎兒時期總肝門靜脈的血液只流入右肝門靜脈，所以右肝門靜脈是混氧血，左側肝門靜脈是純氧血（因為來自臍靜脈），左肝門靜脈的血液大約30%會經由靜脈導管進入心臟（懷孕後期大約20～25%），另外70%會流入右肝門靜脈，所以右肝門靜脈的血液有來自總肝門靜脈的低氧血及左側肝門靜脈的純氧血。
為何需要了解肝臟門脈系統，因為胎兒有可能沒有靜脈導管，這時候就需要很清楚的知道臍靜脈是否進入肝臟，如果沒有經由肝臟走肝內循環，胎兒心臟或肝臟會有很嚴重的問題，如果臍靜脈血液直接進入下腔靜脈等體循環會造成心臟太大負荷而水腫，或者是肝門靜脈系統因為沒有足夠血液灌注，整個系統可能沒有發育或發育不良(胎兒肝臟沒有功能)，要評估這些狀況需要平常就做好準備工作。
- Oct 09 Tue 2018 00:49
孕兒診所備忘錄 374 LPV,MPV, RPV and hepatic vein video - 2
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- Sep 30 Sun 2018 23:54
孕兒診所賴錫鉅醫師 209 醫療是一種良心事業 - 劉德華的歌 ‘’笨小孩‘’ 有感
209
醫療是一種良心事業
劉德華的歌 ‘’笨小孩‘’ 有感
2018. 9. 30.
賴錫鉅
2018年9月26日在茂盛醫院做胎兒心臟超音波檢查，一位36歲的孕婦被我診斷胎兒有右側主動脈弓合併迷走性左側鎖骨下動脈（RAA U type with ALSA ，附錄影），我建議孕婦抽羊水做晶片檢查，排除染色體基因異常，特別是狄喬治症候群，孕婦一頭霧水，她告訴我已經抽24000元的NIPS是低風險，還需要抽羊水嗎？我的回答是請她看我的部落格第182 篇文章，裡面有很完整的敘述(我的意見是需要抽)。
在此我的重點不是要說明如何診斷右側主動脈弓，我是想說兩個觀念，我有一個同業好友曾經跟我說一段話，他說當你學會診斷某一種問題以後，這種問題的個案就自然會找上門，當時我覺得他說的好有道理，心有戚戚焉，最近我的看法有點改變，我認為某種問題的個案一直都有找上門，只是以前不知道的時候無法診斷，所以沒有印象；另一個觀念是，你要診斷一個有問題的個案，需要持續認真的看1000 個甚至10000 個才能發現1個，因為有問題的個案不會寫在臉上，我曾經跟媽媽說其實我只是比別人多一分而已，不會看的人也有99分，因為100 個裡99 個是正常，所以很認真很認真只有多一分，為了這一分，差別也在這一分，需要付出多少心力，只有內行人知道。
最近有位醫師轉介來的孕婦，她說因為很信任這位醫師才來的，一開口就問：賴醫師是什麼學校畢業的？櫃檯小姐感受到她的口氣不是很信任，還是很有禮貌的回答她，櫃檯小姐事後才告訴我這些，因為怕影響我的心情，其實行醫多年，我已經成熟到可以釋懷，我有自信她接受的檢查絕對是最高品質的，即便她無感，我無愧於她，不管哪個學校畢業的，終身學習才是重點，經過漫漫長路，我發現謙卑的人最有福，每個人都是我的老師，「外行人看熱鬧，內行人看門道」，出身名校固然很好，但是我很感恩自己的出身。
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