賴錫鉅醫師 的 部落格

      2016年12月26日一位遠在美國加州的孕婦（預產期2017年4月7日）約診胎兒心臟超音波、2017年1月6日懷孕27週，被我診斷出全肺靜脈回流異常第 Ia 型（TAPVR Ia）。她最特別的地方是在美國產檢時已經接受高層次超音波及胎兒心臟超音波檢查，報告都是沒有異常發現，但是她本人還是忐忑不安，於是透過網路約診。（參考第 145 篇文章）

      2017年4月26日她在fb傳訊息給我，告知她的寶寶在美國加州UCSF Benioff children's hospital 接受全肺靜脈回流異常手術，住院16天，目前已經出院回家，她很感恩在台灣遇到的每個醫護人員，雖然最後沒有在台灣生產治療。（ 這位媽媽在美國有買保險，產前的高層次和心臟超音波以及出生後小孩開刀費用都是保險給付）

      檢查出胎兒心臟異常後，我要求她在台灣抽羊水做染色體及晶片檢查（結果都是正常的），她回美國後被轉診到有小兒開心手術的醫學中心，這樣的 case 必須要小兒心臟團隊事先準備好手術相關事宜隨時待命，所以在 39 週過兩天催生（孕婦第一胎自然生，這是第二胎），寶寶一出生馬上接受評估，出生約 6 小時就進行手術，產科、新生兒科、小兒心臟內外科及新生兒加護病房一起團隊合作，孕婦及先生感到非常的幸運。

      肺靜脈回流異常的個案如果連絡的血管（vertical vein）有阻塞，肺靜脈的血無法順暢流動時，會造成肺部積血，需要立即手術治療，要救這樣的新生兒只有靠產前即知道有肺靜脈回流異常，因為產前知道才有充足的時間做準備，包括尋找開刀團隊。（我特別交代這位孕婦不要去告美國的醫師，因為全肺靜脈回流異常幾乎無法產前診斷，能被產前診斷出來的 case 真要謝天謝地）

      1988~1990年我在長庚醫院實習時，曾經有機會在手術台上看張昭雄院長開心手術，在心臟外科我學到很多解剖學的知識，兩個星期的實習後，我的心得是 -- 絕對不走心臟外科，我知道自己無法勝任這個工作，因為除了天份外還要能承受高壓力 -- 在極有限的時間內必需完成手術；我更佩服能夠幫新生兒開心的小兒心臟外科醫師，這麽小的心臟要先讓它停止跳動，用最快的速度完成矯正手術，再施予電擊讓心臟跳動，我曾經看過電擊還是沒有跳動的個案，我無法承受這種壓力。

      雖然我的任務只是篩檢胎兒異常，小兒心臟內外科接手治療，但是以此 case 為例，如果沒有產前診斷，後果不堪設想……我很感謝這位媽媽的信任，讓我有機會成長，最近走路想起這個 case，我都會快樂的邊走路邊吹口哨，這種快樂是我想繼續做下去的動力。

 回目錄

      2017年4月21日一位36歲第二胎的孕婦在我的診所看診，因為她被告知胎兒臟器外露，需要終止妊娠，朋友介紹他們來診所諮詢，在超音波檢查之前，孕婦告知她的第一胎女兒已經7歲，患有自閉症（她說懷第一胎時什麼都不懂，什麼檢查都沒做，這次懷孕之前曾經去找醫師，他們自己想抽血檢查，也許找錯人，她轉述醫師說沒懷孕幹嘛檢查，說著眼眶就紅了），她先生說無法再承擔一個有問題的小孩，我感覺夫妻倆很樸實不是很富裕，檢查過程中我有一種無法形容的不舒服感 -- 我的頭皮會發麻，我的直覺是胎兒可以聽到我們，我的診斷是懷孕12週併胎兒臍膨出，胎兒肝臟在胎兒腹部外面（附圖 1~12），我告訴孕婦，我同意之前醫師的診斷及建議，當下太太痛哭失聲（她本來還抱一絲絲的希望），先生問我：為什麼會這樣？是我們基因不好嗎？如果他們還想懷孕的話，應該怎麼辦？我能感受到他們的無助與傷痛，我建議夫妻倆需要帶第一胎一起去抽血做遺傳諮詢，嘗試找出是否有基因的問題，因為臍膨出也有30%是基因有問題，我介紹她們去找我知道的專家幫忙。

      每當遇到類似的cases，我的內心都難過不已，這個社會真的是貧病相依，尤其在臺灣生出有問題的孩子，家庭經濟則每下愈況，有些人在抗議退休金減少時，可曾想過很多家庭過得很辛苦，沒有健康的下一代，國家的未來在哪裡，社會資源的使用應該以合理平等為基礎，至少要盡量縮短相對差異，如此整個社會群體才會好，政府有義務盡力實現社會公義，我常常在想，一個人之所以比較有“成就”，除了自己的努力外，其實更應該謝天謝地，心存感激，謝謝自己擁有健全的身體（甚至比較好的基因），考試考得好需要謝天，生活過得比較好也要謝天，《知足不辱，知止不殆》，我很喜歡吳念真說過的一段話，所謂知識分子，是要用自己的知識去服務不如自己的人，而不是掠奪他們。

     懷孕合併胎兒臍膨出的診斷及諮詢可以參考第124篇文章。

         2017. 4. 19.
           賴錫鉅

      2017年4月13日一位25歲第一胎的孕婦在我的診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，她看診理由是被告知疑似兔唇，經過檢查胎兒的心臟沒有異常發現，而高層次超音波檢查除了右側唇顎裂（兔唇加顎裂）（附圖 1～4），沒有其他異常發現，我的建議是抽羊水檢查染色體及基因，如果染色體基因沒問題，正常產檢即可，產後再處理唇顎裂的問題。

      這兩天有孕婦透過line詢問胎兒心臟超音波，因為她在產檢醫院的高層次超音波檢查後，被告知胎兒有心室中隔缺損0.27公分（附圖 5），產檢醫師建議持續追蹤，出生後再安排新生兒心臟超音波檢查，她經由朋友介紹預約我診所的胎兒心臟超音波檢查。這位孕婦是27歲第一胎，2017年4月19日我的檢查結果是沒有異常發現（附圖 6 ~9），孕婦不需要再擔心。

      何時需要安排胎兒心臟超音波呢？

1. 只要胎兒被懷疑有心臟病，不論幾週都需要立即安排胎兒心臟超音波檢查（只要滿14週即可檢查），但是需要在20～22週再檢查一次做確認，我個人的經驗是22週比較安全。

2. 只要胎兒被檢查出有心臟以外比較大的結構異常，例如唇裂等，都需要安排胎兒心臟超音波。

3. 胎兒染色體基因檢查出有異常時，例如鑲嵌型染色體異常（mosacism）或小片段基因重複或缺少等等，也需要安排胎兒心臟超音波檢查。

4. 第一孕期接受頸部透明帶檢查數值界於2.5 mm~3.5 mm（NT 2.5 mm~3.5 mm）時，22週需要安排胎兒心臟超音波檢查，因為胎兒心臟有問題的機率大約2 %，一般人心臟有問題的機率大約0.8 %

5.第一孕期如果NT 大於 3.5 mm，需要在滿14週時先初步檢查胎兒心臟的結構排除比較大的問題，而且在22週時還需要再做一次完整的胎兒心臟超音波檢查。

      高層次超音波發現胎兒有心室中隔缺損，醫師不能只建議觀察追蹤，需要立即安排胎兒心臟超音波，目的有兩個：

1. 胎兒心臟超音波檢查如果沒有發現問題，孕婦懷孕過程中就不用再擔心害怕，心安才能平安。

2. 胎兒心臟超音波檢查如果證實心室中隔缺損，我會建議孕婦需要抽羊水做染色體及基因檢查（chromosome and array- CGH）排除禍不單行。

      我的腦中常想起婦產科前輩楊育正醫師說過的一段話，醫師這個職業很特別，需要不斷的充實新知，無知即無德，所以我一直不敢鬆懈，每天的工作過程，我會不斷的追求進步，願意把我的心得與大家分享。