賴錫鉅醫師 的 部落格

      所謂胎兒高層次超音波就是胎兒各個器官的檢查，所以國外稱為target organ screening（個別器官篩檢），要完成檢查需要胎兒姿勢的配合，檢查過程胎兒姿勢常常變來變去，一個有經驗的檢查者，能善用每一變動的瞬間完成檢查，例如胎兒趴著時可以檢查脊椎耳朵及腎臟（口訣：脊椎三兄弟），我會利用胸部朝上時看胎兒心臟，臉朝上時看顎、鼻骨及下巴，胎兒側躺時看腹部器官及四肢，所以胎兒動來動去反而有利於檢查，只是執行者的動作要快又準，否則抓不住胎兒的畫面，錯過檢查時機；高層次檢查時最麻煩的情況是 - 胎兒姿勢不大改變，因為要完成所有器官的檢查是需要各種不同的姿勢，如果胎兒一直仰躺，不利於脊椎的檢查，曾經有孕婦為了脊椎檢查來診所三次才完成。

      平均而言，針對精熟的執行者，胎兒高層次超音波的檢查需要25到40分鐘，加上胎兒心臟超音波5到10分鐘，大約總共需要30到50分鐘， 上述的檢查時間是針對正常的cases而言，如果遇到有問題的個案可能要花更多的時間，國外高層次超音波一般也是以30分鐘為準則，德國Wilhelm and Borgers 醫師在2010年發表用equal sign（=）來篩檢顎是否正常時，特別提出所有檢查30分鐘為前提（世界公認高層次超音波需要的時間），90 %可以看到equal sign（附圖 1.2.），所以篩檢是用恰當的時間讓較多數孕婦接受檢查，如果需要花很多時間讓極少數的孕婦檢查，這種檢查方法無法普及，它就無法稱之為篩檢，因為無法適用於多數人。

      執行高層次超音波檢查，排除比較特別的個案(例如姿勢很不配合、羊水量少、孕婦體重等等)，如果大部分都能在30分鐘左右完成，我認為這個技術師才算夠成熟，需要時間越久，表示執行者還沒有完全掌握檢查的技巧，花太多時間在尋找畫面；我的經驗是胎兒決定檢查的順序，胎兒願意給你看什麼你就趕快看，不能有自己的順序，能看什麼就看什麼，你的心中當然要有現在能看什麼的概念，要養成這個概念的方法就是經驗的累積，胎兒什麼姿勢適合看哪些內容，我稱之為章法，如果檢查沒有章法，除了時間拖得很長外，也會漏掉檢查項目，也會讓在旁邊登記的行政人員很累。

      孕兒診所高層次超音波的檢查項目請參考第103篇文章，裡面有本診所的作業標準，隨著時間也有陸續增加一些內容，例如兩線一塊（附圖3.4.），關於看顎的口訣，請參考第200篇文章，孕兒診所開幕到現在，我的技術每天都有進步一點點，我會把這些進步寫在部落格裡和大家分享，因為我覺得獨樂樂不如眾樂樂。

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      執行胎兒心臟超音波檢查過程中，我花在排除VSD的時間最多，因為相較之下，其他部分的檢查比較容易確認異常與否，例如 five chamber view 或 parasternal long axis view 正常就可以排除法洛式，看到LVOT及RVOT交叉就可以排除大血管轉位（TGA），看到左右心對稱、大小正常及主動脈沒問題就可以排除左心發育不全等等，獨獨對VSD最難完全掌握，因為左右心室的中隔不是單獨一個平面可以解決，它是一個彎曲的球面，需要依靠三個連續的切面才能完成，分別是 four chamber view，five chamber view及parasternal short axis view，這三個切面必需一氣呵成，可以用 continuous sweep 這個名詞來形容，三個切面中我覺得最難的是 parasternal short axis view，因為它需要胎兒胸部朝上時才會得到最佳影像，我的經驗是高層次檢查過程中如果花30到40分鐘的話，胎兒胸部朝上的時間一般小於5分鐘，調整好血流速度及適當的 frame rate 準備好可以看的時間需要2分鐘內完成，否則胎兒一動就要重新來，我常形容胎兒心臟超音波就像是打飛靶，新生兒心臟超音波就像打定靶，新生兒心臟超音波要看心室中隔缺損一般只需要兩個連續切面，一個是 parasternal short axis view，另一個是 parasternal long axis view。

      我曾經在2013年在員林陳鴻基婦幼診所做了超過 500 例的新生兒心臟超音波，我的心得是：胎兒的困難度是新生兒的兩倍，我做新生兒心臟超音波的目的是要提升我對胎兒心臟超音波的理解，我想要知道胎兒心臟超音波檢查時，螢幕上的切面來源是從什麼角度進來，如果沒有新生兒心臟超音波做對照，你很難理解，我很感謝翁志遠先生的指導，讓我在新生兒心臟超音波這個領域溫故知新（參考第18篇文章回首來時路 -III）。

     心室中隔缺損可以簡單分四型：

1. 出口型

2. 膜周部型

3. 入口型

4. 肌肉型

      第三及第四型可以用 four chamber view診斷，five chamber view 可以診斷部分第二型，parasternal short axis 可以診斷第一及第二型，因為胎兒心臟很小，切面與切面之間很難清楚劃分，所以很難產前確立診斷是哪一型，除了第四型，如果產前診斷有VSD，我會建議孕婦抽羊水排除染色體基因異常。

      VSD是公認產前最容易被過度診斷和漏診的心臟病，開業至今我也遇到一些被產前診斷有VSD的個案，來徵詢第二意見，我檢查後排除VSD（出生後證實沒有）；但是即使耗費心力，產前依然無法抓出所有的VSD，病人是我的老師，如果我有任何成長，我要感謝曾經給我看過的孕婦，因為我會反覆看之前的影像，我想要找出問題，提高產前VSD的診斷率，如果沒有她們，我根本沒有進步的機會。

     我沒能抓出的VSD個案，我的內心感到難過，我會更加努力，幫助更多的人。

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