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   胎兒心室中隔缺損(VSD)如何提高產前診斷率
      病人是我的老師

       2018. 7. 15.
          賴錫鉅

 

      執行胎兒心臟超音波檢查過程中,我花在排除VSD的時間最多,因為相較之下,其他部分的檢查比較容易確認異常與否,例如 five chamber view 或 parasternal long axis view 正常就可以排除法洛式,看到LVOT及RVOT交叉就可以排除大血管轉位(TGA),看到左右心對稱、大小正常及主動脈沒問題就可以排除左心發育不全等等,獨獨對VSD最難完全掌握,因為左右心室的中隔不是單獨一個平面可以解決,它是一個彎曲的球面,需要依靠三個連續的切面才能完成,分別是 four chamber view,five chamber view及parasternal short axis view,這三個切面必需一氣呵成,可以用 continuous sweep 這個名詞來形容,三個切面中我覺得最難的是 parasternal short axis view,因為它需要胎兒胸部朝上時才會得到最佳影像,我的經驗是高層次檢查過程中如果花30到40分鐘的話,胎兒胸部朝上的時間一般小於5分鐘,調整好血流速度及適當的 frame rate 準備好可以看的時間需要2分鐘內完成,否則胎兒一動就要重新來,我常形容胎兒心臟超音波就像是打飛靶,新生兒心臟超音波就像打定靶,新生兒心臟超音波要看心室中隔缺損一般只需要兩個連續切面,一個是 parasternal short axis view,另一個是 parasternal long axis view。

 

      我曾經在2013年在員林陳鴻基婦幼診所做了超過 500 例的新生兒心臟超音波,我的心得是:胎兒的困難度是新生兒的兩倍,我做新生兒心臟超音波的目的是要提升我對胎兒心臟超音波的理解,我想要知道胎兒心臟超音波檢查時,螢幕上的切面來源是從什麼角度進來,如果沒有新生兒心臟超音波做對照,你很難理解,我很感謝翁志遠先生的指導,讓我在新生兒心臟超音波這個領域溫故知新(參考第18篇文章回首來時路 -III)。

 

     心室中隔缺損可以簡單分四型:

1. 出口型

2. 膜周部型

3. 入口型

4. 肌肉型

 

      第三及第四型可以用 four chamber view診斷,five chamber view 可以診斷部分第二型,parasternal short axis 可以診斷第一及第二型,因為胎兒心臟很小,切面與切面之間很難清楚劃分,所以很難產前確立診斷是哪一型,除了第四型,如果產前診斷有VSD,我會建議孕婦抽羊水排除染色體基因異常。

 

      VSD是公認產前最容易被過度診斷和漏診的心臟病,開業至今我也遇到一些被產前診斷有VSD的個案,來徵詢第二意見,我檢查後排除VSD(出生後證實沒有);但是即使耗費心力,產前依然無法抓出所有的VSD,病人是我的老師,如果我有任何成長,我要感謝曾經給我看過的孕婦,因為我會反覆看之前的影像,我想要找出問題,提高產前VSD的診斷率,如果沒有她們,我根本沒有進步的機會。

 

     我沒能抓出的VSD個案,我的內心感到難過,我會更加努力,幫助更多的人。

 

 

 

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