- Dec 28 Thu 2023 23:23
孕兒診所賴錫鉅醫師 421 高層次超音波先做先贏嗎? 20週以前做高層次有哪些可能問題呢?
421
高層次超音波先做先贏嗎?
20週以前做高層次有哪些可能問題呢?
2023.12.17.
賴錫鉅
孕兒診所採預約制,沒有現場掛號看診,診所預約有標準流程,針對特殊的“急件”,護理人員會跟我討論,我會盡量依據孕婦的狀況,給予適當的安排,讓孕婦可以緩和低落的心情。
2023年11月30日下午一個孕婦突然來孕兒診所急著要掛號,因為她想確認胎兒的心臟是否有破洞,我們詢問後得知:11/30早上高層次超音波檢查被診斷胎兒心臟破洞0.2cm(她28歲、第一胎、懷孕19週+1天);針對這個case,我們安排兩週後做胎兒心臟及高層次超音波檢查,原因是19週的胎兒心臟超音波無法很肯定說沒有VSD,既然無法肯定就無法讓媽媽心安。
孕婦於2023年12月14日懷孕21週又1天在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,當天檢查沒有異常發現;胎兒心臟超音波最佳檢查週數是22週,孕婦如果體重比較輕的個案可以在20週又3天即可檢查,如果比較重的個案就需要22週又4天以上比較安全,這也是為什麼在約診時,行政人員需要問身高體重才能安排適當的時間,免得孕婦還要多跑一趟。
舊版的媽媽手冊有寫高層次超音波檢查週數是20到24週,新版媽媽手冊倒是沒有寫這一段文字,孕兒診所選擇在22週前後做胎兒心臟及高層次超音波的論述請參考第416篇文章 : 過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎?今天我想寫:在20週以前做高層次超音波有哪些可能問題?
1. 20週以前做高層次超音波檢查比較有可能漏診平腦症:我遇過第二胎來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查的個案,她第一胎高層次沒有問題,出生後是平腦症,這一胎才會遠道而來我的診所,這位媽媽很辛苦讓我印象很深刻,她問我平腦症是否能產前檢查時,我的回答是:如果22週及28週腦部檢查都通過應該就不會漏診。
2. 腦部很重要的胼胝體在20週以前很難取得清楚的影像,胼胝體異常也很有可能漏診。
3. 胎兒肛門靶心特徵在20週以前通常不明顯,無法很肯定沒有問題。
4. 胎兒手指頭三個指節的第二節有可能還沒有骨化,造成過度診斷少一節。
5. 胎兒耳朵長度還很小,無法準確測量長度排除小耳症。
6. 胎兒心臟的肺靜脈血流在20週以前不會很明顯,無法確認肺靜脈血流是否沒有問題。
7. 胎兒心臟的主動脈弓在20週以前比較小,很容易過度診斷主動脈弓狹窄,造成不必要的煩惱。
8. 胎兒心臟還很小,血流很容易重疊造成過度診斷心室中隔缺損,造成不必要的煩惱。
(6~8屬於胎兒心臟部分)
9. --------
如果10幾週就完成“高層次”超音波檢查,會有上述的可能狀況,1994年我當第三年住院醫師時有三個月的時間在超音波室學習婦產科超音波檢查,當我學會檢查胎兒嘴唇、四肢、脊椎、腎臟、腦室大小測量等等時,就覺得自己已經會做高層次超音波了,當時覺得腦部檢查很簡單,這麼多年過去,我覺得如果停留在當年的水準,以我目前的認知,那已經不能稱為高層次超音波檢查,腦部檢查差太多了;最近我遇到一位被告知胎兒腦室過大的孕婦,我檢查後結論是腦室正常,我知道問題在於測量方式(幫她檢查的人測量的切面不是標準切面)。
雖然檢查名目越來越複雜,目前很多孕婦是職業婦女,如果要選擇安全及CP值最高的一次檢查時,我還是認為高層次超音波檢查的最佳週數是22週前後,不然常常造成不必要的恐慌,如果妳環境很好,妳要選擇n次檢查也是ok的。
- Dec 17 Sun 2023 17:43
孕兒診所賴錫鉅醫師 420 你喜歡收到哪種禮物?胎兒腦部透明中隔腔(CSP)較寬有問題嗎?
420
你喜歡收到哪種禮物?
胎兒腦部透明中隔腔(CSP)較寬有問題嗎?
CSP只是篩檢線索,不是診斷依據
2023. 12. 9.
賴錫鉅
CSP這個空間出生以後會越來越小到看不見,構成這個空間的周圍結構才是重點,如何確認周圍結構是否OK,不要以為只要偶爾看到一個case就能分辨,你必需每次按部就班檢查每個胎兒,累積足夠經驗,才有能力分辨異常的結構,孕兒診所的高層次超音波檢查每個case都要做完整的腦部超音波檢查(包括完整的胼胝體檢查),我不讓我的技術師拍3D或4D的臉部影像,因為這時候應該對胎兒做最重要的腦部檢查(臉朝上的機會很難得),選擇來孕兒診所的孕婦都是認同我的理念的人,我很感恩能做我自己,不需要去討好孕婦及家屬,我相信真心才是王道。
2023年12月1日一位34歲第一胎懷孕22週又5天的孕婦在孕兒診所接受胎兒腦部諮詢檢查,她在兩家大醫院做過高層次超音波檢查,都被告知胎兒腦部透明中隔腔寬度超過正常值,她及家屬很擔心想來診所諮詢,因為她還有完全型前置胎盤,我建議只要腦部其他結構都沒有問題,只是單純CSP寬不需要舟車勞頓來看診,但是他們還是希望能來諮詢;當天我的檢查結論如下:
1. 胎兒腦部CSP 長1.09cm,寬0.56cm,長寬比值1.95 is OK(附圖1~3)
2. 胎兒腦部 cavum vergae 比較明顯(附圖4~5),就是因為cavum vergae比較明顯,造成CSP讓檢查者誤判為有問題,cavum vergae 通常不明顯(附圖11)。(因為cavum vergae 與CSP是相連的空間,如果把CSP當第五腦室,cavum vergae 就可以視為第六腦室,但是CSP 和Cavum vergae與其他傳統四腦室是不相連,腦室的周圍細胞也不一樣。)
3. 腦部胼胝體長度2.61cm沒有問題(附圖5),腦部其他結構也沒有發現異常。
如果這個case原本就在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查過程都沒有發現有其他異常,我通常只會安排28週追蹤檢查即可,但是她曾經在台灣很權威的醫院做過檢查,我覺得要說出沒有問題實在壓力很大。
CSP的相關文章請參考第125、242、259及272這四篇文章,Cavum vergae的相關文章請參考第363篇文章,CSP形狀不典型或很小或很大,只要腦部胼胝體及其他腦部結構沒有問題就OK,胎兒腦部是持續成長的結構,不能只靠22週時的高層次超音波檢查,至少需在28週再看一次腦部追蹤檢查。
我曾經查詢一些國外的相關文獻,這些案例的CSP及cavum vergae大(我喜歡用明顯來描述)檢查出染色體異常,通常也合併腦部或其他結構異常,如果沒有合併其他異常的個案通常不會被研究並寫成文章;如果不是很有經驗的檢查者,讀越多文獻越擔心,因為文獻裡提到的都是有問題的個案,其實沒問題的個案才是多數,只是你沒看到而已,為了證明這個論點,我提供12月5日我在孕兒診所遇到的cavum vergar比較明顯的三個類似個案,A個案(附圖6~8)、B個案(附圖9)、C個案(附圖10),我很感恩上天派這三個cases來增加我的信心。
CSP及Cavum vergae比較明顯的個案是否需要抽羊水做基因檢查,這部分需要根據個案處理及檢查者的個人經驗,目前我查到的文獻(2017年附圖12),通常是建議NIPS 或抽羊水做晶片檢查或兩者都做,醫學有時效性,也許日後的建議還會再改變。
我們都喜歡收到禮物,華麗精美的包裝,一層又一層,包裝得很澎湃,外裝比內在奪目,有個禮盒看起來很樸實,打開盒子就是真材實料的心意,你喜歡哪一種呢? 超音波檢查也是如此。
附註:
1. 如何準確測量CSP的長寬及長寬比請參考第242篇文章
2. CSP周圍結構是什麼及如何相連請參考第272篇文章
3. CSP沒看到怎麼辦請參考第259及125篇文章
4. CSP、Cavum vergae及CVI中線三兄弟在哪裡請參考第363篇文章
- Nov 26 Sun 2023 08:49
孕兒診所賴錫鉅醫師 419 孕兒診所 8 週年有感 : 認識自己,走自己的路
419
孕兒診所 8週年有感
認識自己,走自己的路
2023. 11. 5.
賴錫鉅
2015年11月4日孕兒診所開幕,一轉眼8年過去了,開業最大的幸福是可以依照我想要的模式看診,看診的方式(內容、步調、診量)由我主導,能夠完全照自己的步調做事真的很感恩。
我是一個很容易憂慮的人,凡事都會要求精準,這是優點也是缺點,這種個性也許很適合醫師這個職業,舉例說明:昨天技術師檢查胎兒脊椎過程針對腰椎的影像沒有達到我的標準(附圖2.),我會請孕婦再進來讓我們檢查(附圖3.),雖然我知道有問題機率非常非常低,沒按照我的SOP,我會很不安,為了不要讓自己不安心,我選擇看診量固定,但是被告知有問題的個案,我會盡量安排加診(附圖4.),因為我知道惴惴不安,睡不著是很痛苦的。
案例分享如下:
1. 2023年10月12日:高層次檢查胎兒腸子白白的,懷疑CMV感染,抽血IgM陽性的個案,當天我檢查結論是腦部及腸子沒有特別發現,之前的抽血報告IgM屬於弱陽性,連續兩次抽血都沒有明顯的升高情形,類似個案我曾經遇過,應該是沒有問題的。(附圖5.)
2. 2023年10月19日:胎兒心臟有單一橫紋肌瘤(附圖6.),被發現時已經38週,我檢查完的意見是馬上去做胎兒基因檢查排除結節硬化症,後來抽臍帶血,沒有TSC的基因異常,最近已經平安生產。
3. 2023年10月21日:胎兒心臟有問題(AP window),我看完的結論是沒有問題(附圖7.8.),隨著年紀漸長,我的說詞是:我不能保證沒有AP window,但是我不會懷疑胎兒有AP window,妳只要安心的正常產檢及生產即可。
4. 2023年10月24日:胎兒胃很小被懷疑可能食道閉鎖及心室中隔破洞(VSD)的個案, 經過檢查我認為是羊水少造成胃小,當天讓孕婦出去喝水及等待一段時間再檢查,我發現胃大小1.9cm應該沒有問題,觀察氣管後面也沒有明顯的食道異常影像,我不會懷疑食道閉鎖;至於VSD我看完覺得它是假的,為了安全起見,兩周後再看一次比較安心,VSD過度診斷的文章我已經寫過很多。
5. 2023年10月25日:10月24日產檢發現胎兒心臟有問題,我看完的結論是複雜性心臟病,診斷如下:(附圖9.10.)
A. 左心發育不全合併右心雙出口(hypoplastic left heart with DORV)
B. DORV 屬於L-TGA type : aorta及pulmonary artery都來自右心室,aorta 在 pulmonary artery 的左前方。
C. LA and MV small ,LV very small, MV flow reverse.
D. LA flow流進RA,正常情況是RA流進LA.
孕兒診所雖然是一家很小的診所,但是案例來自四面八方,我很慶幸因為自己謹慎負責的個性,讓我在超音波領域不斷精進,我可以更有自信的給孕婦及家屬正確的方向,遇到我沒有把握的狀況,我也會轉診給專精的醫師。
2023年10月14日有一對夫妻帶她們的滿月寶寶到我診所(附圖1.),這個寶寶就是第406篇文章的主角, 她們很高興小孩出生是健康的,不需要任何治療,我很感恩自己能夠帶給她們希望及安心,這個case因為被診斷有問題,5月16日來孕兒診所諮詢,雖然他們夫妻是開心的離開診所,產前還是多少會擔心,產後孩子沒問題,他們滿滿的喜悅讓我很有成就感。
經過苦難的人比較會懂得感恩;2023年5月24日有一位35歲第三胎的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,很巧合胎兒的診斷和第406篇的個案一樣(PLSVC with RSVC agenesis : 附圖11~14),除了心臟之外還有腦部echogenic CSP等等的問題(但胼胝體是正常),因為我告知不需要擔心,所以孕婦也就沒有特別的感覺,所以我的結論是:生活在幸福中的人往往無法感受到幸福。
雖然我的經驗越來豐富,但是體力也開始走下坡,我會持續看診,但是數量不會增加,維持良好的看診品質,如果沒有約到的個案敬請見諒,我對超音波檢查的熱情不會改變,我會持續分享自己的經驗給年輕的同業。
每次看到影像下跳動的心臟,我感受到與這個生命的緣分,檢查順利完成,我感到很喜悅,如果有遺憾的結果,我也希望孕兒診所可以給予溫暖的力量。
- Nov 06 Mon 2023 21:52
孕兒診所賴錫鉅醫師418 病人是我的老師 : 產前診斷單純性顎裂,產後是隱性顎裂經驗分享
418
病人是我的老師
產前診斷單純性顎裂,產後是隱性顎裂經驗分享
2023. 10. 8.
賴錫鉅
是否需要產前診斷單純性顎裂或隱性顎裂,即便產前沒發現,出生後才診斷,手術預後很好,需要花這麼多力氣去做這些嗎?對我而言,超音波檢查是一門藝術,我會繼續精進,我要求今天的我比昨天更好,即使只是一小步也值得,而且萬一某一個顎裂的case合併基因問題,對這個媽媽而言是她的一輩子,我不能鬆懈。
孕兒診所產前診斷單純性顎裂第一例是在2019年5月,陸續產前診斷已經有12例,前11例已經揭曉,有2例過度診斷,8例正確診斷,有1例產前診斷是小的單純性顎裂,最近產後證實是隱性顎裂併懸雍垂裂(submucous cleft palate with bifida uvula),這一例就是第409篇文章裡的第11例,我之前沒有診斷過隱性顎裂,但是這個case的寶貴經驗,讓我掌握產前診斷隱性顎裂的訣竅,這個寶寶是我的老師。
2023年10月6日我收到第11例的產後滿月資訊:
1. Submucous cleft palate,有bony notch, central translucent zone, bifida uvula
2. 軟顎沒有問題。
3. 中央組織較薄,可是沒裂,觀察到開始講話才決定是否需要手術處理。
(感謝陳國鼎教授的看診結論)
收到產後的診斷,我複習這個case之前的影像,我的心得整理如下:
1. 隱性顎裂前提是‘’一塊‘’有問題(附圖1.12.13.14.),附圖1是21週又4天,附圖12.13是25週又2天,附圖14是27週又6天,‘’一塊‘’都有明顯的gap,但是都不大。
2. 觀察胎兒吞羊水是診斷關鍵,有轉彎就可能是隱性顎裂,沒轉變就是單純性顎裂。
3. 吞羊水的影像有可能被解讀錯誤,因為從鼻孔進來的羊水有時會誤判是從嘴巴來的,這個case產前我就是誤判,這部分需要實戰經驗才能明白。(附圖2~9)
4. 代表軟顎的‘’兩線‘’,可以參考,但是不能完全相信,觀察兩線的關鍵位置在‘’一塊‘’切面的下面一點點,這個case ‘’兩線‘’沒有問題(附圖10),懸雍垂有問題(附圖11)。
5. 這個case的產前影像實在很寶貴,錄影部分我有經過挑選,放在我的IG,有興趣的同業可以進去觀看。
分享另一個case,一位24歲第一胎懷孕21週又6天,孕婦於今年9月16在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論:雙側唇顎裂( type III B)合併左側持續性上腔靜脈(PLSVC),我的建議是需要抽羊水做基因檢查,如果基因沒問題,日後只要接受唇顎裂手術就是一位健康的小孩,目前唇顎裂手術真的做的很好;後來羊水報告是Wolf-Hirschhorn syndrome,這個症候群機率只有5萬分之一,問題出在第四對染色體部分缺失(4P deletion),症狀有智能、抽筋及成長問題等等,後來孕婦終止懷孕。
(感謝陳明教授的基因診斷)
如果要避免日後的不幸,認真做好超音波檢查工作是需要的,藉由嚴謹的超音波檢查,可以縮小需要基因檢查的範圍,我認為超音波的CP值絕對遠高於NIPS等母血篩檢。這位孕婦的弟弟是我接生的(孕婦的媽媽請她來孕兒找我檢查),超音波檢查對我而言已經是日常生活,但是我覺得自己還有很多可以精進突破的地方。
24歲的花樣年華,決定孕育下一代,如果生出基因異常的寶寶,未來幸福與否?我無法替他們回答,但是我會非常擔憂。
- Oct 09 Mon 2023 17:49
孕兒診所賴錫鉅醫師417 胎兒腦部檢查充滿挑戰性- I 隱性脊柱裂合併中腦及後腦異常經驗分享
417
胎兒腦部檢查充滿挑戰性 - I
隱性脊柱裂合併中腦及後腦異常經驗分享
2023. 10. 2.
賴錫鉅
2023年9月8日一位30歲第二胎懷孕23週的外籍孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論如下:
1.隱性脊柱裂(spina bifida occult type):L4L5 位置(附圖1~3)
2.小腦呈現香蕉形狀(banana sign):大腦池(cisterna magna) 1.83mm 偏小(附圖4~5)
3.中腦有tectum beaking的現象(附圖5~6)
4.中線有CVI cyst 0.58cm(附圖 7~8)
5.除了上述異常發現之外,其餘的部分都是通過的。
這個case的唐氏症母血篩檢是四指標的檢查,唐氏症及神經管缺損都是低風險(Down risk:1/38500,NTD risk:1/846),孕婦服用憂鬱症藥物,身高151cm,體重51.5 kg,體重偏輕,目前沒有健保,先生在台灣攻讀PHD,學生的經濟狀況不會太好。
當天胎兒一開始是趴著的,所以先檢查脊椎,發現隱性脊柱裂,隱性脊柱裂只要沒有合併其他異常,預後是樂觀的,但是腦部檢查過程中,我們又發現胎兒小腦呈現banana sign、大腦池很小、中腦形狀有疑慮(tectum beaking)及腦部中線有CVI 水泡 0.58 cm,這些發現讓我很擔心;因為類似這些腦部異常發現的cases,大多合併開放型脊柱裂(myelomenigocele),這個case是隱性脊柱裂、又是外國人、孕婦無健保,已經有一個大寶。
為了更了解這些腦部異常,我閱讀這篇統計文獻(附圖9),造成胎兒這些腦部異常的可能原因有二個,基因異常或腦脊髓(CSF)leakage 造成;因此這個case我建議抽羊水做基因檢查、安排MRI 及後續超音波追蹤檢查。
高層次超音波檢查通常是由技術師(放射師)執行,如果檢查者能把規定的部位完成並取得標準影像已經是水準以上,如果能在我的規定之外,再主動發現不尋常影像,這是需要有職人精神的人格特質才能做到,舉例說明,小腦及大腦池這個切面是SOP的項目之一(A),BPD的平面(B),CSP及側腦室這個切面也是SOP的項目之一(C),如果能把ABC三個切面完整完成已經是很好了,但是A及B之間的切面呢?沒規定要看所以滑過去即可,看了也不懂要看什麼,真的是這樣嗎?做了這麼多年你不會感到好奇嗎?
A和B之間的切面就是中腦(midbrain)的位置(附圖10),這個部位對超音波檢查者是比較不熟悉的地方,舉例說明:Joubert syndrome 的診斷要件是molar tooth sign,molar tooth的牙齒部分就是midbrain,牙根就是小腦腳的superior branch,因為midbrain變瘦及vermis缺損造成兩支小腦腳彼此靠近呈現平行才造成有"molar tooth sign",我們是不是太依賴MRI而忽視了超音波的潛能,我們應該與MRI合作而不是依賴它。
中腦Tectum beaking:中腦腹側是tegmentum,背側是tectum,tectum 有兩個superior collicular和兩個inferior collicular,俗稱四疊體,tectum beaking就是四疊體形狀變尖,原本的形狀像元寶的底部平平的,中腦的中間有大腦導水管穿過,超音波看不到大腦導水管就是正常,正常中腦後側有echolucent 的小小space,我認為是四疊體的cisterna,區別thalamus(丘腦)和中腦我有兩個方法:1.thalamus中間有第三腦室 2.中腦後面有cisterna,這些經驗分享只是我個人初步的結論,我會再精進找出更好的區別方法。
1996年我取得婦產科專科醫師,當年我在李茂盛婦產科開始看胎兒心臟超音波,一路走來,我靠自己摸索前進,學習胎兒心臟超音波檢查很辛苦,有沒有心臟病,胎兒出生後很快就被驗證;而很多腦部的異常可能出生無症狀,寶寶成長過程中慢慢顯現出來,所以腦部超音波有沒有認真看,也沒有人會知道,只有天知道。
產前胎兒的檢查,每個SOP都是重點,凡事盡心盡力而已,這對夫妻是印度人,檢查後先生問我們,MRI的檢查費用多少?我可以感受到他們的不安與無助。
我一直相信病人就是我的老師,因為這個case,我去讀很多相關文獻,關於腦部的了解更加清楚,我想把它們做個記錄,當成自己的筆記,有興趣的同業也可以參考:
A. Brain abnormal finding有兩個可能原因:1.基因造成 2.CSF leakage
B. Chiari II malformation:
1.Small posterior fossa
2.Upward and downward herniation of cerebellum and vermis ,上面是經由tentorial incisura,下面是經由foramen magnum.
3.Brainstem deformation:包括 Pons, medulla, 4th ventricle and abnormal cerebellar morphology.
(有些文獻把midbrain視為brainstem的上端,中段是pons,下端是medulla)
4.Additional cranial features associated with myelomenigocele : colpocephaly, commissary anomalies , neuronal migration and cortical organisation disorders
5.Not all of these finding may be detectable before birth.
C. 與Myelomenigocele 相關的腦部異常發現可能有13項:
1.Posterior fossa funneling(附圖4)
2.Small transcerebellar diameter
3.Banana sign(附圖4~5 )
4.Beaked tectum(附圖5~6是本case,附圖13是正常case)
5.Lemon sign
(1~5項可以歸類 Chiari II malformation)
6.Small BPD and HC
7.Ventriculomegaly
8.Abnormal pointed shape of the occipital horn(附圖7是本case,附圖14是正常case)
9.Thinning of the posterior cerebrum
(8~9 可以視為因果,因為9所以有8)(檢查後回家重覆看,發現有8及9這兩個問題,附圖7.11.12.)
10.Perinodular heterotopia
11.Abnormal gyrations
12.Corpus callosum disorders
13.Midline interhemispheric cyst (包括 CVI cyst ,pineal cyst and arachnoid cyst)(附圖7~8)
- Sep 24 Sun 2023 09:21
孕兒診所賴錫鉅醫師416 過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎? 懷孕16週檢查心臟的困擾
416
過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎?
懷孕16週檢查心臟的困擾
2023. 9. 17.
賴錫鉅
2023年5月6日一位27歲試管懷孕12週又5天的孕婦在孕兒診所接受諮詢檢查,因為孕婦產檢被告知頸部透明帶異常,當天我的檢查結論如下:
1. 胎兒頭臀徑CRL 7.35 cm = 13週又3天
2. 頸部透明帶NT 5.1 mm (正常要小於3mm)(附圖1~2)
3. 建議抽羊水做染色體基因檢查(包括 Noonan syndrome 檢查)
4. 建議3週後追蹤檢查
孕婦於5月30日懷孕16週又1天回診,當天頸部透明帶有改善(附圖3),胎兒心臟檢查沒有複雜性心臟病,但是需要懷疑有心室中隔缺損(附圖 4~7),建議孕婦20週以後再做確認檢查。
孕婦於6月28日懷孕20週又2天回診,當天心臟檢查沒有心室中隔缺損(附圖 9~11),頸部透明帶明顯改善3.8 mm(附圖8),雖然超音波結構檢查沒有異常發現,但是孕婦的基因檢查結果的確讓人煩惱,基因的部分等小孩出生後再分享。
孕婦於7月11日懷孕22週又1天在孕兒診所接受完整的胎兒心臟及高層次超音波檢查,當天的結論:除了懷疑蝴蝶椎需要追蹤之外,沒有其他異常發現。
今天寫這篇文章的目的是想讓同業及孕婦知道胎兒心臟的最佳檢查週數是20週以後,太早做胎兒心臟檢查會產生不必要的煩惱,這個案例16週回診,檢查過程看到疑似VSD的影像,檢查者必需誠實告知,我相信孕婦及家屬心情一定會受影響,雖然20週時告訴她沒問題,這中間的時間我們有曾想過嗎?過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎?
孕兒診所常規胎兒心臟及高層次超音波檢查通常會安排在22週前後有幾個考量因素:
1. 高層次的重點在腦部,20週以前的腦部結構包括胼胝體很難完整評估,有些孕婦因為預產期沒經過準確校正,週數可能有誤差,所以通常盡量約在滿21週,再加上身高體重的差異,我們會以經驗安排適合的週數,例如體重及肚皮比較厚的個案,安排滿22週比較安全。
2. 完整胎兒心臟超音波需要檢查肺靜脈是否進入左心房、主動脈弓是否狹窄及心室中隔缺損,這三項檢查在20週以前很難完整評估,20週以前雖然也可以檢查,但是要發沒問題的報告應該很難。
3. 很多孕婦本身是職業婦女,考量孕婦及先生要排假安排各種檢查;超音波的部分,我當然安排CP值高及最佳的時間檢查,節省往返的時間,以及過早檢查造成的疑慮,徒增煩惱。
4. 曾經有孕婦問我提早檢查的好處是什麼,我的回答是可以提早發現很重大的異常可以提早做因應的處理,這些重大異常通常不需要我,我相信產檢醫師應該沒有問題,即時產檢醫師沒有發現,在20週以後的高層次超音波檢查也不會漏掉,這樣的個案比率不會超過1%,我看診的時間有限,我選擇全心全意駐守山海關。
- Sep 04 Mon 2023 11:59
孕兒診所賴錫鉅醫師415 ‘’24週以前要做出決定‘’ 是這樣嗎?產前診斷胎兒隔離肺心得分享-III
415
‘’24週以前要做出決定‘’ 是這樣嗎?
產前診斷胎兒隔離肺心得分享-III
2023. 8. 27.
賴錫鉅
2023年8月5日一位28歲第一胎懷孕21週又6天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,孕婦已經在產檢醫院做過高層次超音波,當時的診斷是疑似隔離肺及心室中隔缺損,孕婦被告知需要在24週前做出是否繼續懷孕的決定,孕婦想要來孕兒診所再做一次檢查,當天檢查結論如下:
1. 左肺下葉隔離肺(BPS, intralobar type),隔離肺CVR: 0.557(0.52×2.59×2.23× 3.54 / 19.08)(附圖 1~10)
2. 胎兒心臟沒有發現心室中隔缺損
3. 羊水指數(AFI):8.2 cm 正常偏少
4. 腸子輕微白
5. 沒有腹水,沒有胸腔積水
當天檢查過程,讓我想起 2020年的個案 <相見歡- I > (請參考第265及296篇文章),那個case檢查後,我建議再來追蹤,後來孕婦和先生糾結於“必需在24週前決定”(醫師建議),決定取消複診終止懷孕,在終止懷孕的前一天,我請他們再讓我檢查一次,並告知24週不是所謂的天險,後來女兒平安健康的出生,足月出生後5個多月經由小兒心臟科執行心導管拴塞供應隔離肺的血管,之後每半年追蹤檢查是健康的,今天我有跟這位爸爸聯繫,他有傳小孩照片給我,非常健康。
8月5日檢查當天我把2020年的這個case的影像再調出來做比較,我認為相似度很高,看診醫師有沒有信心,孕婦及先生是可以感受得到。
2023年8月19日懷孕23週又5天孕婦回診追蹤檢查,當天結論如下:
1. 左側隔離肺CVR: 0.4588 (0.52×2.63×2.5×2.93/21.83)(附圖11~ 15)
2. 沒有腹水
3. 供應隔離肺的血管和兩週前比較,當天血流比較不明顯(附圖14 ),這是很重要的發現。
最近我把2020年4月的A(第265及296篇文章),2023年5月的B(第408篇文章)及最近的C(今天分享的415篇文章)這3個cases複習比較,我的心得分享如下:
1. 隔離肺的大小是很關鍵,判斷隔離肺大小是用CVR(我個人喜歡寫VCR,理由是方便記憶),如果CVR大於1.4且合併腹水預後不好。(個案B:22週又2天CVR: 1.92,個案B後來因為合併腹水實施電燒供應血管手術,術後胎死腹中。)
2. 隔離肺CVR如果小於0.75而且沒有腹水,預後是很好的。(個案A:20週又3天CVR: 0.467,24週又6天CVR :0.721,30週又6天CVR: 0.225)
3. 除了上述的CVR數據及腹水之外,判斷隔離肺的預後,我個人有自己的判斷方法,通常隔離肺在左肺,我會評估左肺動脈是否可以清楚看到,正常左側肺臟組織血液供應是左肺動脈,如果左肺動脈越容易看到,預後越好,表示左肺還有很多正常的部分。
4. 供應隔離肺的血管來自降主動脈,如果供應血管血流很容易看到,表示不正常的隔離肺組織有足夠的金援,預後相對不好,今天分享的個案,第二次檢查時,供應隔離肺血流明顯減少,這個case的預後相對樂觀。
5. 隔離肺(BPS)常常會合併CPAM,今天分享的個案,左肺上葉會看到一個小小的cyst(附圖10),也可以用hybrid type來形容,我個人認為CPAM預後比BPS好。
6. BPS 50~75%都會在28週以後變好,在24到26週有可能CVR來到相對高點,如果一定要在24週以前做出決定是相對不理智的。
7. 測量隔離肺的CVR 數據常常會因人而異,有些人會高估,有些人會低估,要比較最好是同一個人執行比較客觀。
8. 隔離肺的個案常常會看到心臟向右偏移(附圖1),不用太害怕,個案A、B及C都有這個現象。
關於24週不是天險的相關文章:
1. 第143篇文章:冬至有感~圓滿緣份 :產前診斷雙側主動脈弓及心室中隔缺損 、抽羊水……
2. 第206篇文章:懷孕24週以後才發現嚴重異常怎麼辦? 情願才能心甘
3. 第232篇文章:向菩薩致敬,產前診斷胎兒結節硬化症故事分享
我經常在休假日整理平日上班看到的影像,藉由重覆觀看,我還能找到一些讓自己進步的小細節,雖然診所看診量不多,但是千錘百鍊,看診會更有自信,我相信來過我診所的孕婦,多少能感受到我對超音波的熱愛,對每個胎兒的重視。
- Aug 21 Mon 2023 18:49
孕兒診所賴錫鉅醫師 414 ‘’如果合併小下巴,我們需要慎重的考慮未來‘’ : 下巴指數 jaw index 經驗分享
414
‘’如果合併小下巴,我們需要慎重的考慮未來‘’
下巴指數 jaw index 經驗分享
2023. 8. 6.
賴錫鉅
2023年6月29日一位34歲第一胎懷孕22週的孕婦在孕兒診所接受小耳症相關諮詢檢查,孕婦之前高層次超音波檢查被告知胎兒右耳小耳症及小下巴,當天我的檢查結論是:
1.右耳小耳症 type III
2.下巴還在正常範圍:
下巴長度(chin length):1.07cm (附圖3),chin length 數據參考附圖10
jaw index:28.7(1.57 cm/5.47cm x100) (附圖4.5.)
孕婦可以接受一邊小耳症的小孩,但是如果合併小下巴,她表示需要慎重的考慮未來,她們看診前已經上網查詢很多資料,有查到有些會合併臉部左右不對稱等相關問題,當天除了小耳症的診斷,我花很多時間檢查胎兒其他結構,還好除了右耳之外,沒有異常發現。
今天這篇文章分享我個人如何評估小下巴的心得:
1. 孕兒診所的高層次超音波檢查常規測量胎兒下巴長度(附圖1~3),這個檢查切面剛好也可以檢查胎兒鼻骨,所以鼻骨下巴可以在同一個影像完成,這個影像也需要目測鼻骨角度及下巴角度,排除鼻骨塌陷或下巴內縮等異常,請參考第320篇文章(口訣:一事爽50年);如果這個切面的下巴影像沒有疑慮,不需要再執行下巴指數的測量。
2. 下巴指數(jaw index): mandibular ramus兩側連線得到A,在A的中點與A垂直連接到mandibular的正中前緣得到B, B/胎頭BPD ×100 就是jaw index,附圖6~7及8~9是範例分享。
附圖6~7這個case下巴指數:1.92/5.98x100 =32.1
附圖8~9這個case下巴指數: 1.78/5.4x100=32.96
3. Jaw index:mean是32.2(記32即可),標準差SD是4.9,5th是24,小下巴的診斷需要23以下,下巴指數的數據是孕兒診所技術師提供給我,她是很認真的技術師。
4. 下巴是一個空間,理論上評估下巴應該是XYZ軸,我個人把下巴長度視為Y軸,B視為X軸,兩側mandibular ramus連線A視為Z軸。
平常正常case就要練習測量jaw index來累積經驗(附圖 6~9),遇到有疑慮的個案時才能得心應手,機會永遠是留給準備好的人;超音波基本上是類似電腦斷層,執行者把一個立體的結構從不同角度切進去看,所以腦中需要有一個3D結構,如果要判斷左右是否對稱,其實可以由上到下的橫切面來判斷,例如兩眼切面、鼻子嘴唇、上顎齒嘈骨及下顎齒嘈骨等平行切面是否左右對稱。
- Jul 31 Mon 2023 23:12
孕兒診所賴錫鉅醫師 412 一字之差的鑑別診斷 - 快速排除雙側主動脈弓 : 氣管位置及迷走性左側鎖骨下動脈是關鍵
412
一字之差的鑑別診斷
快速排除雙側主動脈弓
氣管位置及迷走性左側鎖骨下動脈是關鍵
2023. 7. 28.
賴錫鉅
右側主動脈弓的機率大約1/1000,雙側主動脈弓的機率大約1/10000,雙側主動脈弓造成血管環需要手術緩解的機率遠大於單純右側主動脈弓,這是為何需要產前鑑別診斷的原因,如果是單純右側主動脈弓,我不會特別建議在哪裡生產,但是雙側主動脈弓,我建議最好選擇在有小兒心臟外科的醫院生產; 雙側主動脈弓或右側主動脈弓的個案,我都會建議需要抽羊水做晶片檢查,排除基因異常的可能。
2023年7月21日一位31歲第一胎懷孕27週又1天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查,因為孕婦在她的國家被診斷雙側主動脈弓或右側主動脈弓,先生是台灣人,先生很擔心雙側主動脈弓的診斷,7月3日透過網路尋求協助,因為簽證的問題他們無法在檢查心臟最適合的週數回到台灣,我擔心週數太大,檢查難度增高,還好檢查當日胎兒還算配合,我順利的排除雙側主動脈弓,我的診斷是右側主動脈弓U type 合併迷走性左側鎖骨下動脈(附圖 1~7),先生及太太很高興的離開診所,因為這個診斷讓她可以安心的在她原來居住的地方生產。
這個case在看診前,我自己先review一遍第141篇及第170篇這兩篇文章,才能快速診斷,我自己寫過的文章,針對問題我都會在重覆閱讀的過程中有更深刻的體會,收獲最多的是我自己,如果我的筆記能夠幫助到其他人,我覺得我寫的東西更有意義。
如何區別雙側主動脈弓或右側主動脈弓?我把自己精進的步驟簡化後,再次分享給願意學習的人:
1. 要確立診斷雙側主動脈弓需要看到左及右主動脈弓,通常會呈現入字形。
2. 要排除雙側主動脈弓需要:看不到左側主動脈弓,只有右側主動脈弓。
3. 如何快速診斷不是雙側主動脈弓的技巧有兩個,一個是氣管在右側主動脈弓與動脈導管的中間位置(附圖1~5),另一個是看到迷走性左側鎖骨下動脈(ALSA 附圖6~7)。
如果上述三個重點看不懂為什麼,可以詳讀第141篇及第170篇文章。
杜蘇芮颱風剛經過台灣,今天經南迴公路來東海岸度假,假期是很久以前安排的,還好今天雨勢不大,真的很感恩,我的診所也是約診制,我能體會臨時取消的困擾。
- Jul 31 Mon 2023 22:58
孕兒診所賴錫鉅醫師 413 診斷小耳症可靠嗎? 2D長度大小及彎曲幅度比較可靠且快速
413
4D診斷小耳症可靠嗎?
2D長度大小及彎曲幅度比較可靠且快速
2023. 7. 30.
賴錫鉅
2023年7月13日一位32歲第二胎懷孕22週又1天的孕婦在孕兒診所接受胎兒諮詢檢查,因為她在21週又3天的高層次超音波檢查被診斷胎兒右耳小耳症;當天我的診斷是耳朵形狀沒有問題,除了耳朵之外,我認為腦部及心臟更重要,所以也一併檢查,也有人會認為耳朵問題只要看耳朵就好,為何還要看腦部及心臟呢?因為腦部及心臟檢查是最困難的部分,如果確認過沒有其他問題,即使確定胎兒一邊是小耳症,孕婦諮詢我的意見,我的看法是正面積極的;反之,如果胎兒耳朵沒有問題,產後才發現腦部或心臟有問題,我會很難過沒有幫孕婦檢查,所以我請護理人員轉達,如果要來診所諮詢,我有自己的原則。
檢查當天看了孕婦被診斷小耳症的影像,檢查人員是用4D看胎兒耳朵,發現左右耳形狀不一樣,右耳形狀真的看起來是有問題,我同意檢查人員忠於自己的眼睛判斷,一定很多人會問:影像有問題為何是過度診斷?
婦產科用來宣傳4D美美的影像,其實是萬中選一的照片,要得到這個美美的照片前有可能會有很多不美的影像,多數人會選擇忽視它的存在,例如頭部有一個洞等奇怪的影像,如果你選擇相信看到的影像都是真的,你會很苦惱。
也許日後有專門研究4D診斷的檢查者,可以進而提供避免過度診斷的方法;目前我的經驗累積都來自2D,這是我最熟悉的工具,可以放心發報告的工具,目前2D是高層次超音波檢查的主要工具,4D超音波的發展有其功能性,只是你真的能駕馭這個工具嗎?還是只是做4D的皮毛功能而已呢?
附註:
1. 附上7月13日當日左右耳正常的2D影像(附圖 1~3)
2. 加碼附上6月29日診斷右耳小耳症type III的2D影像做比較(附圖 4~7),這個case孕婦及先生非常正向,她們可以接受右耳小耳症的小孩。