賴錫鉅醫師 的 部落格

         2016. 9. 11.

           賴錫鉅

案例 1

      2016年3月25日一位26歲、第一胎懷孕21週又6天的孕婦來診所做高層次及胎兒心臟超音波檢查（原因是她被告知胎兒肺部腫瘤，胎兒出生有可能需要開刀），我懷疑胎兒右側肺葉呈現先天性囊狀腺體異常第二型（congenital cystic adenomatoid malfomation of the lung type II，簡稱CCAM of the lung ）（附圖1～5），此外沒有其他異常被發現，沒有心臟移位也沒有水腫，所以建議孕婦給處理過類似案例的醫師追蹤檢查。

      孕婦於2016年8月5日足月產下健康的新生兒，產婦告知在懷孕過程疑似病兆持續存在直到懷孕35週時才完全消失，我的推論有可能病兆影像是因為肺部黏液在支氣管造成阻塞（mucous plug caused obstruction of a bronchus），我review她之前的超音波影像，發現病兆大部分是白白的，只有很少數的水泡（cyst），根據文獻大部分的黏液阻塞會在32週左右恢復正常影像，這個案例也讓我成長。

案例 2

      2016年3月26日一位36歲、第二胎懷孕23週又5天的孕婦來做胎兒心臟超音波檢查，心臟超音波檢查沒有發現異常，但是我發現胎兒右肺有一部分特別白（附圖6~10），她才告訴我幾天前產檢醫師已告知胎兒疑似肺部有腫瘤（她的前一胎一出生就急救還住加護病房，所以她特別擔心這一胎的狀況），我的診斷是type III 的CCAM of the lung 或 黏液阻塞造成，建議她持續追蹤即可，孕婦分別在4月1日及5月1日的追蹤超音波影像如附圖11～12，病兆的影像有變小的趨勢。

      孕婦於2016年7月11日足月產下健康的新生兒，近日當她接到診所小姐的追蹤電話時，她很開心我還記得她。

      除了上面兩個幸運的cases，我也曾經產前診斷肺部CCAM type II 的案例，孩子出生後接受手術，把有病兆的肺葉整個切除，我一個老友被診斷有肺部腫瘤，後來證實是花生卡在很小的支氣管；所以影像醫學絕對不能當最後診斷，但是可以提供很好的參考依據。

      執行超音波檢查，需要經過一段時間的學習才能看出異常影像，看到異常影像以後的判斷更需要審慎，我個人的經驗是勿妄下診斷，醫師需要謹慎的追蹤，很感恩在我背後有幾位博學的朋友，常提供給我寶貴的意見，也很感恩這些跟我有緣的病人讓我有機會成長，沒有一位醫師一開始無所不能，經驗是需要歲月的累積，其實高層次超音波隨著執行的人不一樣，也是有層次高低之分，但是我想不會有人取名叫低層次，不管如何，我相信“認真”是進步的不二法門。

 回目錄

      2016. 9. 1.

        賴錫鉅

      2016年8月30日一位30歲第二胎的孕婦來我的診所看診，原因是孕婦被告知胎兒心臟有問題，產檢醫師提供孕婦兩個選擇 -- 終止妊娠or 抽羊水檢查 ; 她當天是懷孕16週又1天，我的診斷是單一心室合併共同房室瓣，屬於複雜性心臟病，預後非常不好，雖然夫妻兩人心裡已經有準備，孕婦還是流下了眼淚，他們離開時還很有禮貌的謝謝我，我感到有點難過。

      看診結束，我反覆看我的錄影，我發現最後診斷應該是嚴重左心發育不全合併右心雙出口，理由如下：

1. 肺靜脈血液流到左心房後直接經由卵圓孔進入右心房，沒有血液進入非常小的左心室，所以左心室幾乎看不到。

2. 上下腔靜脈血液進入右心房。

3. 右心房的血液流到右心室，主動脈和肺動脈皆來自右心室。

      不論最後的診斷為何，它的處理都是一樣，唯一的心室日後當左心用，提供體循環需要的動力來源，只好犧牲肺循環需要的右心動力，把上下腔靜脈的血液直接引流到肺動脈進入肺部行氧合作用，但是右心室像布鞋，左心室像馬靴，布鞋無法像馬靴一樣持久，最後還是會面臨很大的問題，因為右心室畢竟是右心室，無法像左心室那麼耐用。

      在看診時，也許無法下最後的診斷，所以我個人都會錄影，回家再慢慢研究，在研究過程會遇到一些瓶頸，很感謝我有好幾位良師益友常提供他們的讀書心得給我，讓我不斷的精進，雖然我已經在這個領域做了20年，我還是有很多不懂的地方，就是因為學無止境，深深的吸引著我，讓我每天都好像學生一樣，擁有一顆年輕求知的心。

      有興趣的同業可到我的部落格備忘錄第97及第98篇，有更完整的錄影。

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