賴錫鉅醫師 的 部落格

      兩週前一位剛懷孕的孕婦來電想預約胎兒心臟超音波及高層次超音波檢查（她才懷孕四週），她第一胎2014年出生，2015年接受心臟手術（先天性心臟病- 法洛氏四重症），她詢問最快何時可以約診，即使需要來兩次也沒有關係，如果沒有辦法確定胎兒心臟沒問題，她不敢再生第二胎。

      多年前，我曾經診斷一位胎兒心室中隔缺損的case，當時孕婦沒有接受我的建議抽羊水檢查，之後她在某醫學中心生產，小孩出生後不僅有心臟病，還有染色體基因的問題，所以再度懷孕後，她和先生決定終止妊娠，因為她們沒有能力再照顧第二個小孩（她因為月經異常來看診，特別把懷第二胎 、終止妊娠的往事告訴我，希望我把她的故事告訴其他孕婦 - 參考我的第14篇文章：回首來時路 II），有些人也許會認為有問題的小孩是上天的恩賜，但是我遇到的媽媽往往不敢要第二個恩賜，曾經有一位很信任我的孕婦，跟我說過一段話，我永遠銘記在心，她說已經有生病的先生需要照顧，請我仔細檢查她的寶寶，因為她無力再照顧一個有問題的小孩，她的眼淚讓我感動。

      最近參加一個醫學會議，遇到一位研究胚胎發育的學者，她說胚胎發育最容易受影響的兩個器官是心臟和內耳結構，尤其心臟的發育會影響其他器官，其他器官的發育需要心臟的血液供應，這也是為什麼心臟有問題常會合併其他問題，我的結論是心臟有問題一定要加做染色體基因檢查，如果單純心臟有問題還可以開刀治療，但是染色體基因的問題無解。

      為什麼我的診所有一套標準檢查項目，例如我已經把是否有迷走性右側鎖骨下動脈列為心臟超音波的 SOP，因為檢查這條血管需要很清楚的看到氣管與主動脈弓的相關位置，正常主動脈弓在氣管左側，如果胎兒有右側主動脈弓，它合併迪喬治症候群的機率是10 %，迷走性右側鎖骨下動脈不是我檢查的主要目的，因為它可以視為正常的變異，只要排除唐氏症即可。附圖 1 是2016年11月23日我檢查迷走性右側鎖骨下動脈的圖片，它的機率大約1%，所以會常常看到，不需要太擔心。

      每次檢查結束，如果沒有問題的個案我都會很高興，因為能給孕婦一個心安的報告，我會不斷的吸收新的知識，不斷的精進，在當醫師的這個身分，我認為無知即無德，我需要全力以赴。

      今天去日月潭走一走，煙雨濛濛的日月潭美的像一幅山水潑墨畫，尤其來到這個涼亭，更是感觸很多，在50年前這裡只有某位不朽的偉人才可以欣賞。

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      先天性橫膈膜疝氣就是胎兒橫膈膜形成過程中出了問題，造成應該在腹部的器官位移到胸腔（例如胃、腸子或肝臟上移到胸腔），位移的器官會佔據原本胸腔內肺臟的發育位置，而且造成心臟偏移到右邊或左邊；所以我在執行胎兒心臟超音波檢查同時，也會檢查出胎兒橫膈膜疝氣就是這個原因。決定橫膈膜疝氣預後好與壞的關鍵因素是胎兒的肺部發育受影響程度。（原本屬於肺臟的地盤被其他器官佔據，肺臟的發育就會受限，所以被佔據越多，預後越不好）

      2016年我診斷出兩個疝氣案例：

      2016 年 6 月 3 日34歲第一胎懷孕23週的孕婦（檢查項目為高層次超音波及胎兒心臟超音波），心臟超音波檢查過程中，我發現心臟的位置偏向左側（附圖 1~5），當下我懷疑是橫膈膜疝氣或肺臟腫瘤，經過反覆檢查我的診斷是橫膈膜疝氣合併肝臟位移到胸腔，孕婦於2016年9月25日自然生產，寶寶出生體重2780公克，出生72小時安排手術，術後3天（10月2日）往生。

      2016 年 6 月 11 日 ，22歲第一胎懷孕21週又4天雙胞胎的孕婦（員林胎兒心臟超音波特約門診的case），雙胞胎之一胎兒心臟偏向右側，我的診斷是橫膈膜疝氣合併胃移位（附圖6~10），孕婦於9月6日懷孕34週時破水於教學醫院剖腹生產，橫膈膜疝氣的寶寶出生體重1965公克，另一個正常的寶寶2065公克，疝氣的新生兒於9月7日（出生第二天）往生。

      多年以前我曾經診斷過兩位橫膈膜疝氣合併胃移位的個案，其中一個胎兒的胃部還會上下移動（在胸腔和腹腔間游走），這種器官會游走的疝氣診斷要靠運氣（有可能會漏診），因為檢查時如果位移的器官剛好回到腹腔就無法診斷出疝氣了，像這種情況就必須由產檢醫師每次產檢都確認胃及心臟位置，才有可能被產前診斷，這位幸運的孕婦生產後，寶寶馬上由新生兒科醫師接手照顧並安排手術，所以預後非常好。

      我很幸運在胎兒心臟超音波領域耕耘了20年，胎兒心臟在胸腔的既定位置已經成為我的一種直覺，當我感覺心臟位置怪怪的，我會懷疑橫膈膜疝氣的可能，所以我還沒有漏診過，希望日後也不會漏診，為什麼橫膈膜疝氣需要產前診斷，因為有橫膈膜疝氣的新生兒出生不能用氧氣罩（mask）急救，如果用氧氣罩會把氣體灌到胃，胃漲大會讓肺部更沒有空間擴張，所以一出生可能需要馬上插氣管內管（on endotracheal tube），等情況穩定即可安排手術。

      如果沒有產前診斷，新生兒死亡可能讓產科醫師揹黑鍋，即使在醫學中心都有可能無法救活，何況是在婦幼診所，橫膈膜疝氣機率約1/3000，橫膈膜疝氣常會合併其他異常及染色體異常，所以產前診斷後需要抽羊水及進一步檢查。

     有興趣的同業可以看我的部落格備忘錄136、137及138篇，裡面有上述兩位cases的超音波影像。

     以上內容是個人經驗，不代表一般醫療水準，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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      今天下午幫一位雙胞胎的孕婦做高層次超音波及胎兒心臟超音波檢查，雖然花了三小時，今日還是無法完成；單胞胎可以從不同角度進去，雙胞胎因為被另一個小孩擋住，只能從一半的空間進入，如果胎兒姿勢不適合，只能等待他轉過來，我的經驗是看雙胞胎的時間是單胞胎的三倍。

      檢查雙胞胎還有一個麻煩的問題是胎兒的四肢，有時候會重覆看到同一個小孩的四肢，所以在檢查四肢時需要非常的注意，要不斷的驗明正身。

      雙胞胎發現異常的機率比單胞胎高，例如胎兒大小常常會不一樣，較小的那一位常常會看不清楚，所以雙胞胎的胎兒心臟超音波檢查常常無法一次完成，為了較小的寶寶或姿勢問題，常常需要一兩週後再回診。

      懷雙胞胎的孕婦接受檢查時，因為肚子很大，平躺太久會很不舒服，檢查過程常常需要中斷休息，耗費的心力是單胞胎的三倍。

      綜合上述的結論，雙胞胎檢查的費用，我的診所採用單胞胎費用兩倍以上的收費。

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