賴錫鉅醫師 的 部落格

      2017年9月9日下午診所來了一對年輕夫妻，他們要約診胎兒心臟超音波檢查，診所平常只接受預約，不接受現場掛號，小姐了解原因之後請示我的意見（9月8日完成高層次超音波檢查，檢查醫師懷疑胎兒肺靜脈回流異常），考量到孕婦已經24週，我盡量安排空檔幫她檢查，胎兒心臟超音波檢查是我的專長，如果姿勢好檢查時間不會太長，如果是高層次超音波就無法讓她安插（高層次超音波需要1個小時的空檔），檢查結果胎兒心臟沒有異常發現，我有看到左右肺靜脈進入左心房（附圖1～7），孕婦及先生非常開心的離開診所（孕婦昨天哭了一整晚），我覺得孕兒診所是一家有存在價值的診所，因為診所可以提供給孕婦安心。

      孕兒診所於2015年11月4日成立，萬事起頭難，所以高層次和胎兒心臟超音波檢查全由我一人操作，我內心很清楚這是過渡期，因為自己還沒有能力請技術師來幫忙，隨著case量成長，我就開始訓練已經有執行高層次超音波經驗的技術師，為什麼已經有經驗還需要訓練呢？因為我要求每位技術師必需做到我要求的標準作業流程，例如肛門靶心切面（target sign）、喉嚨懸雍垂（uvula equal sign）、腦部8個檢查項目、腹部需要看膽囊、左肝門靜脈及胃相關位置、腎臟需要看縱切橫切及血流供應、脊椎需要縱切及橫切還要分頸椎胸椎腰椎薦椎，四肢需要看到手指腳趾（大姆指一張畫面，另外四指一張畫面） ……。

      孕兒診所最大的特色是：

一、超音波檢查室有一位超音波助手負責記錄，並提醒技術師完成所有該檢查的項目，因為孕兒診所的檢查項目很多，有可能會遺漏，技術師需要專心做檢查，就好像飛機起飛前，機師需要check既定項目才能起飛，超音波檢查助手的功能就在此，所以超音波助手必須把看過的項目打勾。

二、超音波助手必須確認檢查過程的切面及數據是否合乎標準。

三、超音波螢幕同步連線到我的診間，我可以全程監控（附圖 8.），當胎兒姿勢可以看心臟時，我會接手做胎兒心臟超音波。（參考第146 篇：胎兒心臟超音波為什麼我需要自己看）

四、孕兒診所的檢查有正式完整的書面報告。

      我要老實說明 「 術業有專攻」，不是每個醫師和技術師都專精高層次超音波（例如有人專精不孕症，有人專於婦癌手術等等），孕兒診所的技術師都必須經過我的認證和監督； 以心臟超音波檢查而言， 我覺得要看胎兒心臟超音波至少要10年才有把握（我做了21年，前12年還沒有把握），否則常常會過度診斷。

      技術師完成所有檢查項目後，如果有疑慮，我會接手做最後的確認，我相信做過高層次超音波的專業人士都曾經過度診斷過，這時候需要有靠山可以幫忙鑑定，此時我就是技術師的靠山，沒有專業醫師可以依靠的技術師是很難進步的，孕婦做完高層次及胎兒心臟超音波，我馬上打報告給孕婦，裡面有她檢查過程的數據，白紙黑字是孕兒診所負責任的態度，當天傍晚孕婦會收到診所mail給她檢查過程的影像。

      有些孕婦也許會在意賴醫師是否全程檢查，如果全程由我操作，我能檢查的人數有限，而且過度疲勞也會影響檢查品質，分工合作才是王道，例如去醫院開刀，要求開刀醫師打點滴量血壓等等，那是不切實際的做法，我把孕兒診所當成我的志業來經營，我會提供給信任我的孕婦最專業的服務。

 回目錄

Case 1

孕婦資料：

     第一胎26歲懷孕22週，產檢懷疑肺部異常，約診胎兒高層次超音波及心臟超音波檢查。

2017年 3月21日檢查報告是：

     胎兒右肺的中下葉有疑似先天性肺部囊腫腺體異常第三型（CCAML type III）併心臟位置向左移位（heart deviation to left side）（附圖1～2）

後續追蹤：
      25週時（4月8日）追蹤檢查，病兆影像和之前一樣（附圖3～4），29週時（5月6日）再追蹤就有發現改善（附圖5～6），33週又5天時（6月10日）就發現肺部病兆影像消失了大部分（附圖7～8），孕婦及先生非常地開心，心中的大石頭終於可以放下。

產後：
      7月19日39週自然產、健康男寶寶3340公克，孩子滿月還送我油飯，我覺得很歡喜。

Case2

孕婦資料：

     第一胎33歲懷孕23週，約診員林陳鴻基婦幼診所做胎兒心臟超音波檢查。

2017年4月14日檢查報告是：

     胎兒心臟沒有問題，但是胎兒右肺中下葉有疑似CCAML type III的病兆（附圖9～10），聽到我的說明，她才直言已經在某醫院做過高層次超音波，被告知胎兒肺部有問題；因為我看過跟她完全一樣的案例，我建議她追蹤即可。

後續追蹤：
      28週時（5月19日）病兆影像和之前一樣（附圖11~12），32週時（6月9日）已有明顯改善（附圖13～14），36週時（7月7日）幾乎看不到病兆影像（附圖15～16）。

產後：
      7月17日37週自然產、健康女寶寶2675公克。

     去年我也遇到兩位類似的案例（參考第 130 篇文章），去年的案例是疑似type II和type III，今年的兩個案例是疑似type III，這4個 cases 的預後都是沒事，這4個cases有一個共同點，就是都發生在右邊的中下肺葉，我認為可以解釋的原因是 - 這四個個案比較像是胎兒的肺部黏液在支氣管造成阻塞（mucous plug caused obstruction of a bronchus），為何會發生在右肺呢？我認為應該是右邊的支氣管比左邊陡的原因（附圖17），麻醉插氣管內管時如果插得過深，絕大部分會插入右邊的支氣管，也是因為右邊支氣管比較陡直的原因。

     除了上述的幸運案例之外，我也遇過產前診斷肺部CCAML type II的案例，孩子出生後需要接受手術，把有病兆的肺葉整個切除，人體的肺要多少才能生存呢？如果正常是2（6/3）的話，只要體積有2/3（少了4/3）就可以了，所以即使切除一邊還是可以生存，這在做諮詢時是很重要的數據。

     執行超音波檢查，需要經過一段時間的學習才能看出異常影像，看到異常影像以後的判斷更需要審慎，我個人的經驗是勿妄下診斷，醫師需要謹慎的追蹤，很感恩這些跟我有緣的病人讓我有機會成長，沒有一位醫師一開始無所不能，經驗是需要歲月的累積，我相信“認真”是進步的不二法門。

 回目錄