賴錫鉅醫師 的 部落格

      2015年3月23日週一晚上的門診，我幫一位28歲第一胎懷孕22週的孕婦照胎兒心臟超音波，一開始放上探頭：心臟心尖四腔室切面（apical four chamber view）就發現心室中隔有一個缺口（附圖1. 2.），一度以為是心室中隔缺損（VSD），但是接下去看其他切面都沒有問題，於是我請孕婦兩天後再看一次，3月25日的檢查都沒有發現異常（附圖3. 4.），所以證實我兩天前一開始看到的缺口（懷疑VSD）是過度診斷（偽陽性），我的結論是胎兒的心室中隔缺損（VSD）不會只出現在心尖四腔室面（apical four chamber view）。

      過度診斷會給孕婦及家屬帶來很大的壓力，有可能孕婦會因此到處求醫，因為有人起了頭，第二個醫師如果沒有絕對的把握，一般不太敢推翻前面的醫師，道理很簡單，講沒問題會給自己帶來壓力。

      心尖四腔室面常常會看到疑似VSD的缺口是因為超音波沒力了（drop off），只要轉個角度（從 apical four chamber 轉成 subcostal four chamber ）就可以避免VSD的過度診斷，我的經驗是長軸、短軸及五腔室切面才是診斷VSD最重要的切面，因為這三個切面彼此垂直，就像立體空間的XYZ平面（附圖5）。五腔室面累似四腔室面，四腔室面稍微向頭側傾斜即可得到五腔室面（可以看到主動脈從左心室出來），我的經驗是如果四腔室面看得到VSD的話，長軸〈或五腔室面〉加短軸一定看得到，有一半以上的VSD四腔室面看不到，但是長軸〈或五腔室面〉加短軸有機會看得到。這裡所說的長軸和短軸是胸骨旁長軸和短軸切面（parasternal long axis view and parasternal short axis view）。

       因為胎兒在媽媽的肚子裡不一定是仰臥，有可能是側躺，也有可能是趴著，因為姿勢不一樣，單單四腔室面又可以分成兩大類（附圖6.）

1.Apical four chamber view（附圖7.8.）和 Basal four chamber view（附圖9.）：（這兩個切面彼此相反，apical 從前面進入，basal 從背部進入）

2.Subcostal four chamber view（也有人稱作 four chamber 的 long axis view）：如果右心房和右心室同時在上面就是從前面進入的 subcostal four chamber view（附圖10.11.12.13.），如果是左心房和左心室同時在上面就是從背後進入的 subcostal four chamber view.

補充資料:

1. 有人問我parasternal long axis 和 five chamber view的區別，從射入點而言parasternal long axis是longitudinal而five chamber 是coronal，從影像上的區別是long axis看不到右心房（RA），但是five chamber view可以看到RA。這個觀念是翁志遠先生教我的，很感謝他。

2. Long axis view 如果是經由parasternal 射入，看到的aorta（主動脈）是平躺的，如果是經由apical射入，看到的aorta是直立的，影像結構是一樣，只是旋轉90度，apical long axis view的優點是可以診斷很小的AR（主動脈逆流），因為aorta的血流會和射線平行。這個觀念是林秀玲PHD技術員教我的。

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