賴錫鉅醫師 的 部落格

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    眼見為憑嗎？ 謙受益，滿招損

      胎兒全肺靜脈回流異常

         2017. 01. 01.
            賴錫鉅

      2016年胎兒心臟超音波個案分享：

     孕婦懷孕21週（有醫師診斷胎兒左心發育不全、共同心房及心室中隔缺損），12/22日第一次看診我的診斷是

1. 持續性左側上腔靜脈（PLSVC）
2. 迷走型右側鎖骨下動脈（ARSA）
3. 輕微主動脈狹窄（AS）

      檢查過程我總覺得胎兒的冠狀竇（coronary sinus）異常的大，持續性左側上腔靜脈（PLSVC）會讓冠狀竇變大，但是這個case 冠狀竇大過我平常診斷PLSVC時的size，我看了一個多小時，只能排除左心發育不全、共同心房及心室中隔缺損的疑慮，也因為當天她只有懷孕21週，我請她12月29日滿22週再來一次，那個周末我看了一整天12/22當日的錄影，呂政忠醫師及我的幾位朋友也加入幫忙review，我們找到幾個可疑的地方需要釐清。

       2016年12月 29日當天檢查後我的診斷是

1. 全肺靜脈回流異常：心內型（ TAPVR intracardial type ,type IIa），共同肺靜脈進入冠狀竇。
2. 持續性左側上腔靜脈（PLSVC）
3. 迷走性右側鎖骨下動脈（ARSA）
4. 輕微主動脈狹窄（AS）
5. 左心房比較小

      主動脈狹窄是因為冠狀竇變大壓迫造成，左心房比較小是因為肺靜脈血液流入冠狀竇沒有進入左心房所造成，所以嚴格來說主動脈狹窄和左心房比較小是被害者不是原因。

      全肺靜脈回流異常的機率是0.8/10000，心內型（type IIa）的比例是17%，心內型和混合型（type 2 和type 4）公認是最難診斷的兩型，心內型難診斷是因為左右肺靜脈的血流會被看成進入左心房，其實是進入左心房後面的冠狀竇再進入右心房（type 2 a），如果只看血流（flow）一定會被誤導，只有同時看gray scale和flow 才能發現怪怪的影像在左心房裡，這怪怪的影像其實是在後面的共同肺靜脈，這個case的機率大約是10萬分之1點4，感恩上天給我這個學習的機會，這個case也看過很多醫師，其他醫師的診斷間接幫助我釐清很多疑惑，我絕對不是最厲害的醫師，但是我會很虛心的向每位醫師朋友請教，很感謝他們的幫忙，更要感謝病人信任我，舟車勞頓往返，每次檢查超過一個小時，都沒有抱怨腰酸背痛。

      這個case讓我深刻體會到：眼見也不能為憑，尤其是執行超音波檢查，越是熟練越要懂得跳脫框架，正如南懷瑾先生所說，學問到了最高的境界，能以凡人做自己的老師、做自己的榜樣，那麼就大成功了，如果認為自己的技術、學問到了最高處，老子天下第一，你注定會失敗。沒有天下第一！只有小心加小心、謹慎更謹慎；這些孕婦都是我的老師，我有所成長都要感謝她們。

      附上這個 case 的錄影片段，因為冠狀竇很大，會被誤以為是左心房，所以才會有共同心房的誤解，肺靜脈回流異常一般無法產前診斷，這個case是因為合併其他問題才有機會被產前診斷。

 以上內容是個人經驗，不代表一般醫療水準，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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