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   產科醫師的壓力- I  產後大出血  2014.12.14.

        賴錫鉅 

     2014年11月29日這一天是台灣9合1選舉日,幾家歡樂幾家愁,對我來說是一個很有壓力的日子,原因是我下午接生了一個第一胎的產婦,過程特別辛苦,產婦沒經驗不太會用力,需要護理人員幫忙壓肚子把胎兒推出來,一般生產我很少需要護理師幫這個忙,幸好經過大家的合作,產婦順利在2:28生下寶寶,緊接著在2:30胎盤也順利的出來,檢查完子宮內是否有殘留胎盤之後,我會習慣性的放一塊紗布壓迫子宮頸 (有兩個目的:一是壓迫子宮頸減少子宮頸出血,二是堵住子宮出來的血,讓我在視野比較清楚的情況下縫合產道的撕裂傷), 大部份的cases是縫合以後再把塞在子宮頸的紗布拿出來, 並清除積在子宮內的血塊,以利子宮收縮,如果子宮收縮良好,最後一個動作是肛診看縫線是否超過產道,並同時check是否有不正常血腫,如果都正常就可以收工,接下來只要注意是否有收縮不良導致產後大出血即可,產後大出血一般會發生在產後4小時以內,很少會超過產後8小時。

     在正常情況下,因為我已放一塊紗布在子宮頸壓迫,在縫合產道撕裂傷的過程不應該會有血下來攪局,可是這個case是血一直滲過紗布出來,讓我無法安心的縫合產道撕裂傷,我馬上知道這就是立即性產後出血(教科書是寫原發性產後出血,但是我個人比較喜歡這個名詞),有兩種可能原因,一是子宮收縮不良,另一種原因是子宮下段在流血,子宮下段因為缺乏肌肉組織,所以即使子宮收縮良好,仍然有可能流血,最有可能是產婦的體質,她的子宮下段太多靜脈叢,生產過程中新生兒經過導致這些靜脈叢出血,這個case是屬於後者,當我發現她是立即性產後出血,所以先不縫合產道撕裂傷,因為跟子宮下段出血比起來,它不會出人命,稍後再處理即可,我用雙手壓迫子宮的方法,左手從產婦的肚子向下壓,右手從產道進去,從子宮頸後面向上壓,累似把子宮握在兩手之間(附圖1.2.),圖上於產道之手是壓在子宮下段的前壁,很多年以前的一個清晨5點多,我接生一位產婦也是立即性產後出血,我的老闆陳鴻基醫師從家裡趕來醫院幫忙,他教我壓在子宮下段的後壁效果更好,有那一次的經驗,這一次就比較順手,除此之外我請護理人員幫忙塞兩顆cytotec到產婦肛門裡促進子宮收縮,同時備血以及打電話聯絡麻醉師及陳醫師回員林,說到這裡,我覺得自然產的case,我非常鼓勵打無痛分娩,因為無痛分娩是一種硬脊膜外麻醉,埋一條管子在硬脊膜外,疼痛時可以加藥,打一次藥可以撐2至3小時,如果遇到緊急狀況可以直接加藥就可以開刀,少掉很多麻煩,雖然用到的機會很小,最好都不需用到。

     就在雙手壓迫子宮20分鍾後,流血量變少了,於是請護理人員思妙幫忙從肚子壓子宮,子宮頸用三塊紗布壓迫,之後開始縫合產道撕裂傷,縫好以後再確認子宮下段是否還在流血,發現量雖然變少了,還是斷斷續續出來,於是繼續壓迫止血,這樣總共前後壓了50分鐘,確定止血了我又趕下樓看門診,原本2:30開始的門診拖延到3:45,我累了但是內心是有一點慶幸的,幸好不用開刀,看門診過程中都沒有人抱怨等太久(可能抱怨的都退掛了),我的病人都很nice,還會安慰我今天稍微看一下就好,我很感恩大部份的人是善良的。

     這個case一發現產後出血,馬上立即處理,所以流血不多,一開始大約600CC,我需要趕快壓迫子宮實在沒時間去收集並稱重,所以在產檢過程中我都會要求孕婦吃新寶納多或盼那普(含鐵量較高),給自己多準備一些血液的本錢,以備生產時可能遇到的出血風險,我發現血越夠的人越不會流血,貧血的人越容易流血。

     如果是一個醫師的診所遇到產後出血,最好的方式是在子宮內放止血水球壓迫子宮(附圖3),可能連備血都沒時間,盡快後送教學醫院。

     我來員林到這個月22日剛好滿15年,第一年看陳鴻基醫師和吳家榮醫師自己打腰椎麻醉再自己開剖腹產,我真是佩服他們,第二年我開始自己打腰椎麻醉,他們兩位醫師其中一位會在旁邊看我打並指導我,我如果打不上他們會馬上接手,第三年我自己打腰椎麻醉,他們其中一位只要在醫院即可,第四年他們只要在員林即可,慢慢的讓我學會單飛,這中間我也學會打硬脊膜外麻醉(無痛分娩的麻醉方式),這兩位前輩醫師教我很多麻醉及處理產後出血的技術,隨著頭髮白了,我的技術也成熟了,但是體力開始走下坡,這兩年我開刀都會請麻醉師幫忙,因為我想減輕自己的壓力,只要負責開刀就好。

 

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38  圖一

 

38-1   圖二

 

38-2  圖三

 

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