目前分類:心情雜記 (44)

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423
越有經驗的醫師可能賺得更少
幸福中的人反而無法感到幸福
2024. 3. 10.
賴錫鉅
 
2024年3月5日一位30歲第一胎懷孕24週又3天的孕婦來孕兒診所接受諮詢檢查,因為高層次檢查被告知胎兒腦部透明中隔腔不典型及駢胝體偏短,孕婦查遍了很多相關文獻(中英文都有),也分別到另外兩家大醫院接受超音波及抽羊水檢查(孕婦之前已抽過NIPS 母血篩檢),一家跟她說應該沒有問題但駢胝體落在及格邊緣,另外一家的醫師幫孕婦安排胎兒腦部MRI檢查(3月5日的下一週),看了兩個醫師,她還是非常不安,3月5日前一週來電孕兒診所,希望預約腦部超音波諮詢檢查,3月5日檢查當日我的診斷如下:
 
1. 腦部沒有異常發現(經過常規的腦部標準檢查項目)
 
2. 透明中隔腔雖然裡面好像有一條線(附圖6~7),但是沒有問題,因為我看過更有疑慮的透明中隔腔,裡面整個區域都不清楚,只要駢胝體是完整的就沒有問題。
 
3. 當天腦部胼胝體長度 3.04 ~3.15 cm,形狀也是完整的(附圖1~5),參考第245 篇文章,檢查胼胝體口訣: FCC到山中。
 
4. 28週再安排一次腦部超音波追蹤檢查即可。
 
孕婦先生告訴我她太太已經有兩週沒有睡好覺,每天都在看相關文獻(中英文都查),我安慰孕婦不需要過度煩惱,我遇過類似的個案是沒有問題的(針對腦部的部分),她問我下週的MRI檢查還需要嗎?如果以前的我會說不需要,但是年紀漸長,我覺得說話要審慎不能太臭屁。我說:如果妳這胎的高層次及胎兒心臟超音波是我檢查的,我不會建議做MRI檢查,但是現在的妳,心中有很多罣礙,還是去做你想做的檢查,心安才能平安。
 
  我常常遇到比這個案例更有疑慮的影像,因為累積經驗夠多,加上追蹤這些cases產後狀況,我知道哪些產前影像是不需要過度擔心的,通常我會請孕婦28週再回診追蹤腦部後續的發育即可;也許我說明的語氣讓孕婦安心,她們整個孕期不會不安,甚至不知因為我的認真與努力,為她們免除的恐懼。
 
我們優質的檢查為她們帶來的安定感她們並不知道,只有我自己和被我要求的員工可以體會箇中壓力;其實醫師越有經驗,反而賺得更少;病人越幸福,反而不懂得感恩,經歷過苦難的人反而懂得惜福及感恩。
我會反省從前的自己,我也曾帶給孕婦很多的煩惱,每個案例的追蹤讓我成長,我要對曾經因為我經驗不夠而感到不安的孕婦說抱歉,因為妳們讓我不斷的進步,我要謝謝妳們。
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少  幸

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407
醫師的話有時候會造成更多的煩惱
2023. 5. 28.
賴錫鉅
 
醫師面對病人時,有時候脫口而出的幾句臆測,病人會煩惱不已,醫師如果提出病人症狀的可能診斷,但是無法提出相對應的處理方案,我覺得這樣是沒有建設性的。
 
案例分享:
2022年8月12日足月產正常男新生兒,產後沒有異常發現,於2023年4月17日腸病毒感染,當時有滴尿狀況(媽媽描述平常小便是噴的,感染後是用滴的),藥物治療兩個星期,滴尿狀況沒有改善轉診至A教學醫院,小兒腎臟科醫師說膀胱壁比較厚,插導尿管安排X光檢查沒有異常發現,醫師說以前沒看過,懷疑是‘’先天‘’的問題,小孩當天檢查完回家以後小便就恢復正常用噴的,媽媽因為擔心可能是‘’先天‘’的問題,所以來電問我們高層次超音波時腎臟及膀胱有沒有問題(孕婦於2022年4月12日懷孕21週又3天於孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波),當天的檢查沒有異常發現,為了慎重起見,我把當天的檢查影像再看過一遍,結論也是沒有異常發現。
 
媽媽因為擔心A教學醫院醫師說的話,再去B教學醫院看小兒腎臟科醫師,醫師說有可能是感染造成膀胱壁比較厚及凹凸影像,反正已經沒有症狀,只要後續追蹤即可。
 
孕兒診所的檢查影像都有傳輸給孕婦,就是為了以上的需要,到目前為止,我沒有遇過再回來看影像有改變過當時的結論,表示這些擔心都是多餘的,我不能否定先天的可能性,但是高層次當時的影像確定是沒有疑慮的,很少數的小兒科醫師甚至會跟媽媽說高層次沒有發現嗎?即使說者無心,但是聽者入心,也許會認為產前高層次超音波檢查者沒有盡責,我之所以要寫這篇文章,就是要減少‘’聽話‘’的人的煩惱,讓她們不需要再奔波於沒有意義的行動。
 
孕兒診所的高層次超音波執行者是有很多年操作經驗的技術師,影像會連線到我的診間,我和技術師同步看一個孕婦,檢查結束,影像會全部傳到我的診間電腦,我會親自看過每一張影像再打報告,如果影像有疑慮,我會請孕婦再回診追蹤,如果當天沒有異常發現,即使日後再重看影像,我認為也不會增加什麼有建設性的診斷。
 
胎兒是持續成長的個體,出生半年後的狀況有問題,還要媽媽來查高層次有沒有問題,這部分是有爭議的,針對腎臟及膀胱這個部分,我可以很肯定的說沒有意義。
 
附註:
文中個案2022年4月高層次超音波裡腎臟及膀胱影像參考附圖1~7
 
 
 
 

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406
我的快樂是告訴孕婦不用擔心
2023. 5. 17.
賴錫鉅
 
我很清楚因為擔心而無法睡覺的情緒,因為我自己也是擔心就會輾轉難眠的個性,所以遇到有問題的個案來電,我會儘量安插,讓孕婦諮詢第二意見。
 
2023年5月16日早上診所接到一位孕婦的電話,她陳述她的胎兒高層次超音波被診斷嚴重先天性心臟病:(附圖 16.)
1. 左心發育不全並二尖瓣狹窄
2. 心室中隔缺損(VSD)
3. 單一心房
4. 右心肥大
5. 異常靜脈回流
6. 肺動脈擴大
 
如果真是以上診斷,我的直覺是很不好,這是緊急的case,即便下午非常忙碌,我還是答應讓孕婦當天下午來診所看診,很幸運的完成了胎兒心臟超音波檢查,我的診斷如下:(附圖1~15)
1. 持續性左側上腔靜脈(PLSVC)
2. 沒有右側上腔靜脈(absent RSVC)
3. 輕微三尖瓣逆流(mild TR),只要沒有變嚴重,產後沒有問題。
4. 左右心房正常,左右肺靜脈正常,左右心室正常,沒有發現VSD
 
簡而言之,就是心臟血管的走向有點不同,但是心臟的運作是OK的,我的意見是抽羊水排除基因異常即可,如果沒有心臟以外的異常,小孩日後沒有問題,我建議3到4週後再追蹤主動脈大小及三尖瓣逆流,目前主動脈大小還OK.
 
孕婦在從極度悲觀到看到希望,她對於這麼不同的診斷很驚訝,我的回答是:
左側持續性上腔靜脈(PLSVC )的血流進入左心房後面的冠狀竇,讓冠狀竇變大,再加上胎兒沒有右側上腔靜脈,左右兩側頭頸部的靜脈回流都經由PLSVC到冠狀竇,所以冠狀竇變得很大,被誤認為左心房,才會有這一連串的錯誤判斷,很多年前我也曾經犯過這種錯。
 
孕兒診所雖然是很小的診所,看診人數也不多,但是看診的case都很有挑戰性,我覺得自己每天都在進步,面對生命我們需要很謹慎,轉診給其他醫師再看一次不代表你比較差,我認為你是尊重生命的人。
 
 
 
 

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405
You Raise Me Up
醫師幫助病人,病人也在幫助醫師
2023. 5. 10.
賴錫鉅
 
因為工作需要,我每天長時間看螢幕,眼睛很容易疲勞也常出血,我決定限制看診量,細水長流,我才有能力走得更長更遠。
 
醫師下診斷不只是幾行字、幾句話,影響的是一個生命、一個家庭的未來, 我看診的個案常常很有挑戰性,每日戰戰兢兢,下班還要讀書,如果用金錢來衡量,這是個CP值不高的工作;最近這兩個孩子的到訪,大大鼓舞了我,我還是熱愛這個工作,因為我覺得自己很有價值。
 
案例一心臟病的個案(全肺靜脈回流異常),因為我的診斷而能事先找好最好的手術團隊幫忙,如果沒有產前診斷,他可能沒有存活機會;案例二腦部的問題,因為我的診斷讓他們有信心繼續懷孕,這兩個案例給我很好的回饋,我內心的感動讓我充滿正能量,感謝他們的來訪,也願意讓我分享孩子的照片。
 
案例一:
 
2023年4月27日一位爸爸帶著一個小男孩來我的診所(附圖1),他出生時經歷了驚濤駭浪,出生後一個小時心臟停止,開始CPR同時送進開刀房緊急手術,把共同肺靜脈接到左心房並同時關閉動脈導管,當天產房有14位醫護人員stand by幫助這個新生兒,新生兒出生時間是下午6點多,正常情況是只有值班人員不是嗎?為什麼他這麼幸運呢?因為他產前就被診斷有肺靜脈回流異常,產前也已找好手術的醫師,如果這個case沒有產前診斷,也許就沒有這麼好的結果,小孩的爸爸說我是小孩的救命恩人,我覺得有點不好意思,我感到很有成就感。
 
全肺靜脈回流異常的個案,通常不會在出生一個小時心跳停止,這個案例比較特別,小孩在美國出生,小兒心臟科醫師解釋新生兒心臟停止的可能原因是卵圓孔提早關閉。(參考第373篇文章)
 
案例二:
 
2023年4月22日有一對遠道而來的夫妻帶一個小男孩來我的診所,怕影響我看診,他們很客氣在診所外面等待,想讓我看看他們活潑健康的小孩(附圖 2),我找空檔和他們碰面,這個小孩產前被發現小腦有水瘤,在2021年3月19日懷孕22週又4天來我的診所,我當時的診斷是Blake 囊腫(Blake's pouch cyst,BPC),預後很好不用擔心(參考第309篇文章),夫妻是很好的人,他們想給我鼓勵,日後可以幫忙類似的個案,我很謝謝他們,他們是懂得感恩的人。
 
有緣千里來相會,無緣對面不相識,我是個婦產科醫師,父母的愛心、奇妙的緣分讓我"拉"他們一把,祝福他們長大之後,成為充滿愛心,也能拉別人一把的人。
 
 
 
 

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392
2022年聖誕節最好的禮物
感恩與惜福
2022. 12. 24.
賴錫鉅
 
2022年7月26日一位35歲第二胎懷孕17週又2天的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟的諮詢檢查,因為她在英國產檢,被告知胎兒有左心室發育不全的問題,當時週數是13週又1天,孕婦被告知可以選擇終止懷孕或繼續懷孕,醫生也充分說明出生後手術方式及預後等等;即便夫妻倆人(孕婦是台灣人、先生是英國人)已做最壞打算,她想要回台灣再做一次檢查。
 
當天我的診斷是胎兒沒有左心室發育不全,但是肝臟及腸子有看到白白的影像(echogenic spots),左心室心尖位置也有看到白白的影像,我認為心尖白白的影像可能讓之前檢查者誤以為左心室有問題,我建議孕婦抽血排除巨細胞病毒感染(CMV)以及排除西方人常見的cystic fibrosis(因為先生是英國人),心臟的問題不需要太擔心,同時我安排孕婦在適當週數做完整的胎兒心臟及高層次超音波檢查。
 
孕婦於2022年8月26日懷孕21週又5天在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論如下:
1. 主動脈弓需要追蹤 : 當天aortic isthmus 0.2 cm,但是我不認為主動脈弓狹窄。
2. 肝臟及心臟仍然有亮點(calcification spots),建議抽血排除CMV感染,後來孕婦9月1日抽血檢查,檢查結果IgM和IgG都是陰性。
3. 羊水指數AFI: 8.09 cm偏少。
4. 大腿骨FL 3.37cm約20w4d,需要28週再追蹤。
 
除了上述之外沒有其他異常發現,檢查結果朝樂觀的方向發展,孕婦及先生很開心。
 
後來她們回到英國,後續在英國的檢查,修正:沒有左心發育不全但是主動脈弓狹窄,又告知主動脈弓狹窄的手術方式,孕婦很擔心所以私訊我,她問我台灣醫師的開刀方式,在回台之前,她被告知主動脈弓狹窄問題改善了,但是發現心尖位置有破洞(VSD),我告訴她我需要自己看過才能確定。
 
2022年11月10日懷孕32週又4天,孕婦在孕兒診所做高層次追蹤檢查,檢查結論如下:
1. 心尖位置發現肌肉型VSD 0.2 ~0.29 cm,肌肉型VSD有可能是後期細胞壞死造成,預後是很好的,自行關閉的機率很高,即使沒關,也是相對容易處理的VSD,只要追蹤即可。
2. 主動脈弓應該沒有問題,Aortic isthmus 0.31 ~0.36cm
3. 輕微的PR,產後通常沒有問題,不需要處理。
4. 肝臟及心臟仍然有亮點。
5. 大腿骨及上臂骨需要追蹤,當天長度還可以。
 
這個case,我一直放在心上,今天得知孕婦於12月21日自然產,體重2832公克,出生當天檢查,沒有發現VSD,今天孕婦被告知開放性動脈導管已經在昨晚關閉,關閉後也沒有發現主動脈弓狹窄的問題,除了黃疸需要照燈,其他都是OK的。
 
結論:
1. 週數很小時,誤判機率相對高,這個case算是幸運的。
2. 台灣的醫療讓我感到驕傲。
 
附註:
孕婦在12月27日補充說明:醫院醫師後來有發現輕微VSD及輕微主動脈弓狹窄,都不需要治療,追蹤即可。
 
 

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380
比鑽石更珍貴的一套書
35年前買的書,每天還在幫助我
2022. 7. 27.
賴錫鉅
 
2022年7月19日一位31歲試管懷孕第一胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查,檢查結論如下:
1. 下腔靜脈中斷(IVC interrupted)(附圖5~7)
 
2. 肝臟以下的靜脈血流經由兩條主要血管回右心房
A.一條比較粗的血管,直接進入右心房。(附圖 5~7及11~15)
B.奇靜脈系統進入上腔靜脈再進入右心房,B比A細。(錄影內容在IG)
 
3. 左肺靜脈進入左心房沒有問題(附圖8),但是右肺靜脈和上述比較粗的血管一起進入右心房(附圖12),懷疑部分肺靜脈回流異常。
 
通常下腔靜脈中斷的cases,大部分是經由奇靜脈回去上腔靜脈再進入右心房,2019年我診斷過一位這樣的案例(附圖9.10.);今年這個case則是比較粗的靜脈血管直接進入右心房,取代應該有的下腔靜脈,以前我沒遇過這樣的情況,雖然檢查當天發現這條比較粗的血管,但是不知道它到底是什麼?
 
隔天我就找到答案了,它的名字應該是posterior cardinal vein (附圖1.2.),這條血管在胚胎初期就存在,隨著胚胎成長,這條血管會退場,因為被日後形成的下腔靜脈取代,如果把下腔靜脈比做南北高速公路,posterior cardinal vein 就像台一線,即使沒有高速公路,有台一線還是可以生活,下腔靜脈中斷的個案如果沒有合併其他異常,預後是好的,7月19日這個case的右肺靜脈進入右心房,這部分是需要接受手術,把右肺靜脈接回左心房。
 
就是這一套我在1987年大學五年級時買的解剖圖譜書籍(附圖3),讓我茅塞頓開,這套書總共有10本,裡面的圖都是美國Netter 醫師畫的(附圖4),我非常敬佩Dr. Netter,他就像一位藝術家,他的著作圖文並茂,雖然已經過了35年,我依然常常在研讀它,溫故而知新,它就像是一個寶庫,總是帶給我驚喜。
 
附註:
1. 2019年及2022年這兩個下腔靜脈中斷的個案,日後有機會再分享。
2. 2022年這個case的錄影片段可在我的IG觀看
 
 
 
 
 

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高層次超音波的CP值真的很高
腎臟影像很白需要抽羊水嗎?
2022. 7. 20.
賴錫鉅
 
今天下午在茂盛醫院做胎兒心臟超音波檢查,檢查過程有一度手指頭無法握住探頭,因為手太酸了,回家的路上有一些感觸,寫了這篇文章。
 
2022年7月6日一位31歲第二胎懷孕22週又1天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論如下:
1. 胎兒雙側腎臟影像很白(hyper-echogenicity)(附圖1-4)
2. 羊水指數 (AFI) 18.98 cm
3. 胃內有一個亮點
 
她之前已經抽過24000元的NIPS沒有異常發現,我還是建議孕婦抽羊水做晶片檢查,因為我沒看過這麼白的腎臟影像;昨天接受轉診醫師傳訊息告訴我,孕婦的羊水報告是 17 q 12 deletion (這段基因缺失主要是腎臟功能障礙、有些會有語言及學習遲緩、有些會有自閉等精神問題)。
 
孕兒診所還是會遇到約診者質疑我們收費比別人貴,其實應該說:高層次超音波檢查在台灣被賤賣,胎兒心臟及高層次超音波檢查的CP值遠高於好幾萬元的NIPS,抽萬元以上NIPS的人嫌超音波檢查貴!讓我替認真執行超音波檢查者不值,我遇過好幾位NIPS正常,超音波發現結構異常去抽羊水才找出基因異常的個案;因為一開始定價太低,高層次超音波在台灣收費一直偏低,讓大家已經習慣就是這麼低,1997年我在美國賓州進修時,當時的胎兒心臟超音波費用是500元美金,高層次超音波的費用是450元美金;在台灣既然定價低,要生存就只好把量做大,這也是不得已的手段。
 
我的年紀算是產科界的老人了,我很認真執行超音波檢查,我要把超音波檢查做好,也分享自己的經驗,希望能幫助更多後進,間接讓孕婦得到更好的檢查,也希望未來認真執行超音波檢查的後進,能夠得到合理的待遇,孕兒診所只服務與我們有緣的人,來過的人應該多少能感受到我對超音波的執著及熱愛。
 
 
 
 
 

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今年端午節最快樂的禮物
6000萬的奇蹟
2022. 6. 3.
賴錫鉅
 
今天早上我與一位去年8月10日產前診斷全肺靜脈回流異常的爸爸通電話,孩子目前平安健康,沒有任何後遺症,這個case是我遇過的全肺靜脈回流異常裡很特別的一位,他的出生充滿挑戰及驚險,他能夠平安度過,真的是奇蹟,經過他爸爸的同意,在此分享他小孩的故事。
 
2021年8月10日一位39歲第二胎懷孕22週又6天的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論是:
1.全肺靜脈回流異常(TAPVR type IB)(附圖1.~10.)
2. 邊緣型前置胎盤
 
孕婦及家屬後來決定回美國生產,也透過介紹找到專精開這種手術的小兒心臟外科醫師,回到美國後找美國醫師檢查,前兩位醫師的診斷都是胎兒心臟沒有問題,但是孕婦先生告知在台灣已被診斷有全肺靜脈回流異常,醫師也不太相信台灣的診斷,於是轉診孕婦給第三位醫師檢查,第三位醫師是專精胎兒心臟的小兒心臟科醫師,他也不能確定是全肺靜脈回流異常,但是這個爸爸有備而來,他把在台灣我教他的影像告訴美國醫師(哪裡有陰影等等),試著說服醫師再檢查,最後醫師下的診斷是:可能部分肺靜脈回流異常(PAPVR)。
 
我要重申我個人的經驗,胎兒心臟超音波的黃金週數是20~24週,如果孕婦肚皮不厚,20~21週也可以,如果肚皮比較厚的個案或者住比較遠的孕婦,我會安排在滿22週比較安全,免得還要再來一次;這個case在美國檢查時已經33週,美國醫師真的很難診斷TAPVR,不能責怪醫師,這個爸爸的努力讓孩子有存活機會。
 
雖然產前診斷有可能肺靜脈回流異常,美國醫師的處理方式還是採取自然生產,因為通常TAPVR的刀沒那麼緊急,而且產前他們的診斷是較不嚴重的部分肺靜脈回流異常,去年12月1日下午6點多小孩出生,出生後10分鐘,新生兒的血氧溶度從98%降到40%,膚色從紅變成紫色,一個小時左右新生兒心臟停止,開始CPR同時送進開刀房緊急手術,把共同肺靜脈接到左心房並同時關閉動脈導管,爸爸說當時在產房有14位醫護人員stand by,當天手術順利,小孩膚色變成正常的紅色並住進加護病房,但是隔天有心肺衰竭現象,寶寶裝上葉克膜5天以後才移除,爸爸轉述過程還是非常的激動,覺得自己小孩真的是充滿驚險,還有一件讓他難忘的事,出院時帳單總共是200多萬美金(台幣6到7千萬),加護病房一天費用是3萬美金,還好他們有保險給付。
 
這位爸爸告訴我寶寶住院期間,剛好遇到有5位同樣是肺靜脈回流異常的個案,其中2位(包括他們的小孩)有被產前診斷,他很感激我的產前診斷,他覺得如果沒有產前診斷,他的小孩一定沒有機會存活下來,今天我收到這個訊息,我感到很光榮,這樣滿滿的喜悅與感動,是我行醫的動力,真的很感謝老天讓我有能力做這個工作。
 
我的診斷只是一個開端,這個孩子是有大福氣的人,關關難過關關過,感謝所有幫助他的人,產前診斷 + 鍥而不捨的爸爸 + 神之開刀手,這是一個"新"生命的誕生,真的是奇蹟寶寶,祝福這個“天公啊仔”否極泰來,平安健康。
 
附註:
1. 小孩爸爸轉述小兒心臟科醫師有解釋新生兒心臟停止的可能原因是卵圓孔提早關閉,他們日後會謹慎處理類似的個案。
2. 全肺靜脈回流異常的個案大部分在出生後才被診斷,有些還有機會開刀治療,但是兒科醫師相對有壓力。
3. 產前高層次超音波漏診TAPVR是可以被理解的,請不要去告檢查者。
4. 小孩術後診斷證實是TAPVR type IB
5. 全肺靜脈回流異常的英文縮寫可以是TAPVR或TAPVD
 
 
 
 

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你憑什麼拿到一手好牌
惜福與惜緣
2022. 3. 27.
賴錫鉅
 
兩週前我在茂盛醫院執行胎兒心臟超音波檢查,我跟協助的技術師說:「已經兩個月在茂盛沒有遇到有問題的個案,我覺得接下來的日子應該會遇到有問題的個案」;兩週後果真連續診斷兩位有問題的個案,一位是主動脈弓狹窄合併腦部異常(3月16日,附圖1-12),一位是靜脈導管及肝門靜脈沒有發育的個案(3月23日),這就是機率問題,不是我有未卜先知的能力。
 
第362篇文章提到的體染色體隱性多囊性腎臟疾病的個案機率約1/20000,這個機率是這樣得來的:人群中帶有這個基因的機率是1/70,夫妻雙方都帶因的機率就是1/4900(1/70 × 1/70),胎兒同時拿到有問題的基因機率是1/4,所以1/4 × 1/4900 約 1/20000,如果有問題的個案有去做進一步檢查得知是基因問題,下一胎有問題的機率就會被避免,所以機率就有可能降到4~5萬分之一,不管機率多少,就是有人會遇到。
 
當我們擁有比別人更好的條件與環境時,我們有想過自己憑什麼比別人幸運呢?我相信上天的安排一定有它的道理,只是我們沒有完全了解,如果你有聰明的頭腦,是否表示你需要用你的天賦去幫助其他人,如果你有健康的身體,是否表示你更需要珍惜它,幫助跟你有緣份的人。
 
醫師這個行業勞心勞力,如果你是個認真負責的醫師,更是傷害自己的身體健康,所以很多聰明的年輕人會選擇比較有錢途的科系,但是如果讓我重新選擇自己的職業,我還是想當醫師,因為這個職業讓我更接近上帝(這句話來自已故陳永興醫師),佛經裡有一句話‘’常樂我淨,沒煩惱‘’,我想分享給大家。
 
目前烏克蘭身處危難之時,希望他們平安成功,‘’天佑烏克蘭‘’!
 
 
 
 
 
 

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「高層次超音波怎麼沒檢查出來?」
尊重與理解
2022. 3. 13.
賴錫鉅
 
本週三診所追蹤一位產前發現靜脈導管從右肝門靜脈出來的個案(大部分是從左肝門靜脈),媽媽告訴行政人員說胎兒在懷孕38週產檢時,產檢醫師看腹部時,發現胎兒腎臟怪怪的,想要會診小兒腎臟科醫師,可是兩天後小孩就出生了,出生後小兒科醫師懷疑是體染色體隱性多囊性腎臟疾病(ARPKD:autosomal recessive polycystic kidney disease),媽媽問說:「高層次超音波怎麼沒有檢查出來?」,我覺得有必要做個完整說明。
 
ARPKD是一種基因異常的疾病,發生率約兩萬到四萬分之一,40%會在胎兒時期就表現出來(most severe form),表示大多數出生後才被發現,要產前診斷需要知道父妻雙方都是帶原,藉由羊水次世代多基因序列分析(PKHD1基因異常),一般的羊水晶片是無法檢查出來。
 
這位媽媽在孕兒診所檢查兩次:
 
(一)第一次是在2021年9月25日懷孕21週又5天在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,當天檢查結論:
1. 胎兒腎臟腎盂右側 0.4 cm,左側0.51 cm,建議28週追蹤檢查即可。
2. 左側肝門靜脈血流經右肝門靜脈發出靜脈導管到下腔靜脈(Left portal vein to right portal vein then DV to IVC)
 
當天胎兒腎臟大小沒有異常(附圖1.2.3.),孕婦之前抽過羊水晶片檢查也沒有異常,羊水量也正常(附圖4.),當天的檢查我認為沒有去懷疑ARPKD的理由。
 
(二) 第二次是在2021年11月13日懷孕28週又5天回診做追蹤檢查,當天腎臟腎盂大小正常,腎臟大小也是正常(附圖5.6.),當天羊水量也是正常範圍(附圖7.8.),當天的檢查我認為沒有去懷疑ARPKD的理由。
 
為了這個case,我複習了產前診斷ARPKD的線索(附圖9.):
1. 腎臟大小要超過兩個標準差,後期腎臟大小可能是正常的3倍以上。
2. 腎臟影像整體較白(diffusely hyperechoic)
3. 羊水很少,膀胱可能看不見。
4. 肺部發育不良
 
產前能診斷的要素在我兩次的檢查過程中都沒有發生,還好我有詳細檢查並留下影像,不然有可能跳到黃河洗不清。
 
在此我要為自己和其他產科醫師發聲,胎兒在媽媽肚子裡,除了孕婦本身的條件外(羊水量、身高體重),胎兒動來動去,而且是持續發育的個體,胎兒超音波檢查的難度遠高於出生後的檢查;羊水晶片檢查也不是100%,也有出生後寶寶被發現是極罕見的單基因異常,產前並沒有去檢查這個基因,但是產檢醫師不會因此叫每個孕婦都做全基因定序;再者如果遺傳性疾病在幾年後才發病,可以說幼兒時期怎麼沒有檢查出來呢?今年健康檢查出問題,可以斷定去年的檢查者沒有檢查出來嗎?
 
每一位(科)醫師都只是造物者的園丁,再怎麼盡心盡力也不是神,有些漸進式的病變,即便機率很低還是有人會遇到,面對生命的奧秘,我們只能更謙虛與敬畏,感謝這個媽媽告知我目前寶寶的狀況,衷心希望小孩平安成長。
 
 
 
 
 

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發大菩提心,利人即利己
悲傷的事,也有正面的價值
2022. 2. 3.
賴錫鉅
 
過年前我在菩薩寺買了一本書,我很喜歡書本裡的這句話:利用自己的力量讓某個人幸福,這才稱為「工作」。
過年期間看到葉長青醫師的發文,他小年夜處理一位少見的嚴重產後大出血合併休克的 case,緊急開刀排除骨盆內出血,並做子宮王蟲縫合,以及醫護團隊的快速輸血,讓病人能夠平安度過危險,我覺得這位孕婦很有福報,能夠在這麽多人的協助度過這一個接近死亡的劫難,也許有人會認為這原本就是醫療人員應該做的事,沒有什麼值得一提,但是我想說的是:沒有什麼事是應該或不應該,醫師也不是神仙,不是每次的結果都盡如人意,因緣俱足成就一切。
 
10年前我寫了部落格的第一篇文章<一位小鎮醫師的心聲>,就是描述一位自然產後大出血的案例,經過本院很有經驗的前輩醫師處理的過程,這位前輩醫師會麻醉也會開刀,用最快的時間把最危險的情況穩住,孕婦也是幸運的度過難關,但是結果不一樣,前輩醫師得到的是責難與麻煩,讓我感到不捨 。
 
過年前我得知兩個產科的悲劇,一件是小孩生完,產婦產後大出血變成植物人,一件是子宮破裂,新生兒腦麻,產婦變成植物人,這兩個案例我不清楚來龍去脈,我沒有資格做任何評論,我覺得凡事發生都有它的正面價值,我們必須從中學習,婦產科醫學會可以討論這些悲傷案例,讓年輕的醫師不用親身經歷這些而能學到經驗,活生生的案例學習遠勝過書本的冰冷數據。
 
過年期間我看了一部Netflix 的戲劇:神劍闖江湖,總共有四集,我有一個心得:同體大悲,如果能夠把悲傷分擔給所有人,就可以把悲傷減到最小,我們活著的價值是為了其他人活著。
 
 
 
 
 

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不同年紀,讀書的感覺不一樣
2021.12.5.
賴錫鉅
 
12月3日一位住南部的孕婦來電說明懷孕22週時她在某教學醫院做高層次檢查,報告是沒有異常發現,但是懷孕30週在診所產檢被發現胎兒腹部腎上腺有一顆腫瘤,她回教學醫院復檢,診斷也是懷疑腎上腺腫瘤,孕婦想來孕兒諮詢,當天孕婦傳給我們影像。
 
雖然我的診所檢查過類似的案例,但是需要鑑別診斷,當天回家以後我查了幾篇比較相關的papers(附圖1.~3.),詳細讀了一遍,12月4日孕婦來看診,檢查後我個人的診斷是相對樂觀的,因為我已經做過功課;孕婦的先生告訴我總算可以好好睡覺了,我很開心,覺得很有成就感。
 
 
 
 
 

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心很痛:為何孕兒診所探頭常常在換
2021.11. 7.
賴錫鉅
 
  孕兒診所從2015年11月開業以來已經用壞了四支探頭,換到很有經驗,每次都是血流(彩色)先壞(附錄影),我曾經想找人修理,但是他們告訴我即使修好也無法完全恢復,於是我每次都忍痛換新探頭,因為我知道它很重要,胎兒心臟是否有破洞就決定在血流,最近我發現血流出現雜訊時,我就有譜了,也不用再找工程師來看,我自己就能做測試,因為我診所有兩台超音波,彼此交換探頭就知道問題出在哪裡。

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說真話-II
"4D攝影" 不是高層次的一部分
也不是檢查者的義務服務
2021. 9. 26.
賴錫鉅
 
前幾天(9月23日)有一位護理人員在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查完成時她問我怎麼沒有照臉部的4D,我的回答如下:
我們沒有照4D,在預約時行政人員都有告知,至於為何我們沒有照4D,可以看部落格第92篇文章《說真話-I : 我的診所為什麼沒有做4D》,我有清楚交代。
 
依照標準流程,檢查後我會發報告,並說明後續需要注意的地方,其他部分就交給行政人員做常規的說明,事後行政人員告訴我孕婦似乎不太開心,因為沒有胎兒4D臉部攝影服務,這件事如果是一般孕婦,她會有這個錯誤認知,我可以理解,但是身為醫療人員也有這種想法,我覺得有必要再次詳細說明。
 
目前很多執行高層次超音波檢查的醫療院所,報告裡有很多張的3D4D 的臉部照片影像,甚至產檢的照片中也有這樣的照片,經營者希望孕婦及家屬開心,以免孕婦流失,這是無可厚非的選擇;但是長此以往很多人誤會照4D就是高層次需要做的項目之一,如果沒有做就不對。
 
今天在此我要重申,4D不是高層次超音波的一部分,合理的做法應是再安排時間做4D服務,滿足孕婦及家屬的心理需求,而且要收費;高層次的週數通常是20到24週,這時候的3D4D胎兒的臉部幾乎大家都一樣,老實說也很難區別不同的個案,如果拿錯光碟給孕婦,孕婦也會覺得很可愛;28週以上胎兒比較有肉再拍4D也許比較有機會有所區別。
 
4D不是高層次超音波的一部分,因為4D的影像不會增加產前診斷率,反而會增加無謂的困擾,照4D的過程常常會發現一些奇怪的影像,例如頭部有一個洞或者缺一角等等,拍攝者見怪不怪,因為它不是檢查,但是孕婦有可能因為誤會產生疑慮,之前有一位在我的診所檢查有唇顎裂的個案,她後續產檢時,產檢醫師幫她照4D臉部照片,發現有一個裂痕到眼睛,告訴孕婦可能臉部也有裂,孕婦哭了很久,考慮去終止妊娠,我及另外一位醫師幫她追蹤鑑定,才保住這個胎兒。
 
也許有人會認為為何不要同時做高層次及4D服務,這樣不是兩全其美嗎?這個問題我來說明一下,高層次檢查過程胎兒臉朝上的機會真的不多,我覺得需要用在跟小孩日後是否健康的檢查上,實在不宜再分給沒有診斷價值的4D,舉三個例子做說明:
 
1. 9月25日一位孕婦回孕兒診所複診胎兒心臟的 parasternal short axis view(附圖1.),這個切面是要看胎兒是否有第一或第二型心室中隔缺損的標準切面,因為胎兒一直趴著,當天下午看到第三次才完成,孕婦起來走動兩次,也花了很多時間,這位孕婦是在9月18 日在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波的個案,當天也是看了三次都無法完成才安排複診,我想問大家:胎兒心臟有沒有破洞比較重要還是照4D比較重要,這個答案應該很清楚。
 
2. 孕兒診所常規要看胎兒的‘’一塊‘’(附圖2.3.),目的是要排除胎兒嘴巴裡面的硬顎是否OK,看‘’一塊‘’需要臉朝上的姿勢,請問大家:胎兒的硬顎是否正常比較重要還是4D比較重要。
 
3. 孕兒診所常規要看胎兒腦部的駢胝體(附圖4.),這個結構影響日後小孩很多的功能,例如走路和說話,看駢胝體需要臉朝上的姿勢,請問大家:駢胝體比較重要還是4D比較重要。
 
我已經在這個領域很久,我可以選擇做自己、說真話;很多年輕醫師就很辛苦,他們沒有辦法決定自己想做什麼,因為大環境趨使他們照4D滿足顧客的需求,有些孕婦沒有做高層次檢查,這時候第一線的產檢醫師如果能做好基本的2D超音波檢查,產檢時好好把關,就不會有複雜性心臟病的個案被漏掉。
 
微小的細節,也可能帶來巨大的影響,我一直分享同業我的經驗,就是希望可以間接幫助到更多的孕婦。
 
附註:
1. 第92篇文章: 說真話 -I 我的診所為什麼沒有做4D
2. 第277篇文章:有所為、有所不為 - I 彼此信任,回到最初
3. 第285篇文章:有所為、有所不為-II 擇其所愛、愛其所擇
 
 
 
 

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年前大紅包
2021年除夕有感
2021. 2. 11.
賴錫鉅
 
「世界上最困難的事情,莫過於要決定自己孩子的生死」,每一個來給我檢查的家庭,都是我的老師,我的經驗累積與診斷依據,都要感謝這些與我結緣的家庭。
 
2021年2月6日(週六)診所接到一通電話,這個媽媽告知她的小孩已經滿月,產前被我診斷心臟病D-TGA(大血管轉位)(參考第286篇文章),我轉介他們去台大生產與治療,1月5日剖腹產後3小時立即施行大血管轉換手術,因為主體脈和肺動脈大小差不多,所以開刀很順利,小孩1月23日出院,目前狀況很好,她想與我們分享她的喜悅,因為她的來電,讓我整個周末心情特別好。
 
2021年2月9日(週二)診所收到一則訊息(附圖 1 .經媽媽同意轉載),她的小孩快兩歲了,兩年前她被告知胎兒腦室擴大(15 mm)及透明中隔腔(CSP)若有似無,於2018年11月30日懷孕21週又3天來孕兒診所做超音波檢查,後續有追蹤了3次,最後一次是2019年2月2日懷孕30週又4天,當時我的判斷是狀況越來越好,胎兒的檢查及追蹤整理如下:
 
1. 2018年11月30日懷孕21週又3天:
左側腦室12.74 mm,右側腦室 11.53 mm,腦部駢胝體ok,大腦皮質發育有疑慮,沒有其他腦部異常發現,大腿皮質的評估會因為腦室擴大而delay兩周。(附圖2.~8.)
 
2. 2018 年 12月15日懷孕23週又4天:
左側腦室 10.98 to 12.8 mm,右側腦室9.7 mm,腦部駢胝體ok ,大腦皮質發育有疑慮(附圖 9. ~12.)
 
3. 2019 年1月8日懷孕 27週:
左側腦室 10.5 mm,右側腦室 10.8 mm,除了腦室擴大,沒有其他異常發現(附圖 13~ 18 . ),大腦皮質發育評估還ok,我判斷情況變好。
 
4. 2019年2 月2日懷孕30週又4天:
左側腦室 10.42 mm,右側腦室 8.18 mm,除了左側腦室擴大,沒有其他異常發現,大腦皮質的評估有跟上(附圖 19.~22.),我請孕婦繼續在產檢醫院追蹤即可。
 
胎兒腦室正常大小是10mm以內,如果高層次超音波檢查時超過8.5 mm,我會告知需要在28週時再追蹤它的大小,大部分的個案都是狀況變好,超過10 mm就需要持續追蹤,我認為追蹤腦室大小的重點是看有沒有其他異常,包括駢胝體及大腦皮質等結構是否達標,腦室大小只是一個sign,例如發燒需要去找背後隱藏的原因。
 
這個case的相關檢查,我要很感謝彰基謝聰哲醫師的幫忙,腦室擴大的個案一定要排除是否有感染TORCH及染色體基因異常等,在適當週數也要考慮安排腦部MRI檢查,因為這個case的回報,讓我今天又review了當年她胎兒的影像,我覺得對我日後相關個案的諮詢,有很大的幫忙,我要很謝謝這位媽媽。
 
身為醫師要親口告知父母壞消息的時候,我都會很慎重的穿上我的白袍,以上這兩個個案,可以由父母親口告知他們的平安與健康,讓我很感動與欣慰。
 
只要孩子健康就好,說起來好像很簡單,認真去思考它的意義,面對生命我們是不是要更謙卑與感恩呢?
這兩個父母的回報是我年前收到的最大紅包,祝福大家牛年平安惜福,能像牛一樣健壯耐操,其實是一種福氣。
 
附註:
第286篇:產前診斷完全性大動脈轉位案例分享:不是100分就是0分
第215篇:評估胎兒大腦皮質發育是否達標 口訣 :野狼125發
 
 
 
 

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讓我難忘的一個孕婦
胎兒心臟冠狀竇擴大案例分享
2021. 2. 6.
賴錫鉅
 
2021年這位孕婦已經在她的產檢醫院完成高層次超音波檢查,因為心臟影像有疑慮,又無法找出問題(被告知胎兒心臟冠狀竇變大及心臟很多切面怪怪的),我考量過後幫她加診,2021年2月4日超音波檢查當天她懷孕21週又6天,我的診斷是靜脈導管進入冠狀竇,造成冠狀竇變大(附圖 1.~8.),此外心臟沒有其他異常(附圖 9.~11.);正常情況下靜脈導管進入下腔靜脈或經由左肝靜脈再進入下腔靜脈,靜脈導管出生後就沒有功能,最後退化成靜脈韌帶,這個case出生後冠狀竇會變成正常大小,因為靜脈導管萎縮,只要排除基因異常,出生以後不會有問題。
 
我要感謝幾年前我遇到一位相同的案例,這個case我才得以快速精確的下診斷,當時的case因為冠狀竇變大,我懷疑不是左側持續性上腔靜脈(PLSVC)就是肺靜脈回流異常(TAPVR),檢查時沒有左側持續性上腔靜脈的問題、左右肺靜脈彼此很靠近加上冠狀竇變大,當下我的直覺是肺靜脈滙集成共同肺靜脈進入冠狀竇造成冠狀竇變大,當你懷疑一個診斷時,就越看越像,後來這個case出生後沒有肺靜脈回流異常,冠狀竇變大的原因一直沒有影像證明,因為我當時沒有常規看靜脈導管。
 
經過那個案例以後,我開始常規看靜脈導管進入下腔靜脈,這幾年的認真研究總算用在今天這個案例,我很清楚的看到左側肝門靜脈分出的靜脈導管直接進入心臟的冠狀竇。
 
最近我看到一位醫師寫一篇文章,他曾經是小兒科專科醫師的口試委員,他每次都會問一題:哪一個病人是你最難忘的?今天我想也來回答這個問題,會讓我難忘的個案往往是我看錯的個案,因為我讓孕婦及家人很擔心。
 
上述我過度診斷為肺靜脈回流異常的個案讓我時時刻刻放在心上,夜深人靜時,我會打開電腦重覆看當時的錄影,反省及檢討為何我會犯錯呢?也因為當年這個過度診斷的case,我除了常規看靜脈導管進入下腔靜脈之外,只要產前診斷異常的個案,我會要求數週後再回診,同時轉診給相關的專家做後續的處置。
 
2月4日當天看診結束後,我的內心是喜悅的,因為我覺得我的診斷讓孕婦的心安定下來,我總算對得起當年被我看錯的個案,因為她我才能幫助今天的另外一個人。
 
 
 
 
 

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2020年冬至前夕我在做什麼
活到老,學到老
2020. 12. 20. 週日
賴錫鉅
接近年底診所一直很忙碌,趁今年冬至12/21到12/23(週一~週三)安排休診,讓大家休息一下;週六當天(12/19)診所遇到兩個特別的案例,因為孕婦們都很擔心,當天除了調出之前診所診斷的類似案例,我也上網查尋相關資料,今天早上6點多又起床繼續研究搜尋相關資料,睡個回籠覺後備好所有的資料,準備渡假期間抽空研究。
因為這學期兒子一直很忙碌,今天早上全家早餐約會時間,我們彼此討論交換最近生活、工作以及讀書心得,感覺他心情變得很好(因為有人比他還忙碌),我們對 live and learn更有體認,能夠每日忙碌工作幫助別人也是一種上天的恩賜。
第1個案例:
目前懷孕19週,最近被發現胎兒心跳速率71 beats/min(正常是120~160 b/m),孕婦之前懷孕四次都在早期沒有心跳,這一次維持最久,風濕免疫科抽血沒有自體免疫的問題,建議不要長期吃類固醇等藥物,她已經在教學醫院看過婦產科及小兒心臟科,產科醫師覺得觀察後續狀況即可,小兒心臟科看完產科醫師的超音波m- mode 影像,認為是 AV block ,聽完孕婦的說明以後我的檢查影像如附圖(附圖 1.~12.),我的診斷如下:
A. persistent atrial bigeminy
根據理由
1. PR interval 我認為ok
2. 心房速率142,心室速率71 ,心房跳第一次有傳到心室,第二次跳時沒有傳到心室。
3. 心房收縮之間隔第一二次之間比二三之間稍微短, 這一點有點疑慮,因為距離實在很接近,所以也無法完全排除第二級AV block type II, 為了這個問題我很煩惱,因為atrial bigeminy預後很好,可以不用治療,但是AV block 預後不好。
or
B. AV block 第二級type II:
如果是AV block,需要去找原因,60%是母體抗體,40%是胎兒心臟可能有問題,當天初步排除心臟結構問題,沒有發現心臟異位等問題,孕婦又沒有發現免疫的問題,再加上 PR interval 我覺得還ok ,我個人覺得AV block比較不像。
為了這個案例,我會持續努力研究,因為我以前遇過類似個案,後來寶寶沒有問題,但是那個case沒有懷孕loss的產科史,所以這個case讓我比較煩惱,我需要再研讀相關文獻。
第2個案例:
目前懷孕22週又6天,高層次超音波被發現左側腹部有一個1.2公分的mass,轉診到教學醫院,醫師以前沒遇過,目前也無法下診斷,告知這個mass可能是隔離肺或來源是腎上腺或胰臟,如果要處理,需要在24週以前才沒有法律問題,孕婦當日又去另一家教學醫院,還是沒有定論,因為她很煩惱,週六直接打電話來診所,也許跟她有緣份,我們百忙抽空幫她加診,老實說當天我也無法給她100%的確定答案(附圖 13.~21.),但是我給她看去年的一個案例,超音波位置及影像很類似,這個案例也是產前無法確定是什麼(MRI也做了),出生後也有看到,但是三個月後不見了,我不知道她有沒有這麼幸運,所以我查了一些類似影像的文獻,今天我暫時不公佈我的看法,我請孕婦回診,我會把我的閱讀文獻心得告訴她,如果有緣,我會分享這個案例。
以前當學生讀書,主要動力是通過考試,現在起心動念是幫助、也許進而改變一個生命,這個動力實在太強大了,假期閱讀文獻也有不好的一面,常常沒有專心聽我的老闆說話,這一點我需要再調整一下。
附註:
附圖8是心房速率(二尖瓣)
附圖9是心室速率(主動脈),看超音波時標示有誤。
 
 
 

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  有所為、有所不為 - II
    擇其所愛、愛其所擇

     2020. 10. 2.
       賴錫鉅

 

    最近有一位孕婦因為高層次超音波檢查報告有疑慮而來孕兒診所看診,我發現她的高層次報告及影像中3D影像很多(大部分照胎兒臉外觀及四肢外觀),相對2D影像偏少,執行單位是教學醫院,如果不是教學醫院,為了商業考量我可以理解,但是教學醫院這樣做,我就會開始擔心了,上行下效的結果會是怎樣呢?醫療需要變成討好外行孕婦的行為嗎?

 

    其實執行高層次超音波的醫療人員應該知道什麼才是對孕婦最好的,但是上面的長官不一定很了解高層次超音波,從事超音波檢查的單位或醫師往往是低獲利的部門,在利益掛帥的體系人微言輕,為了避免麻煩盡量符合長官的要求,長官的要求其實也很實際:讓顧客滿意,面對醫療行為,病人畢竟是外行人,只是讓她滿意是對的嗎?教育病人讓她了解,因為了解而產生信任,我覺得才是最好的醫療行為。

 

    我決定開業的最大考量是我可以當掌舵手,我決定診所的經營模式,這種感覺很好,我看超音波可以看到自己滿意為止,上班看得不夠,晚上回去再看錄影是家常便飯,如果覺得還有疑問請孕婦再回診,因為這種精神,我常常會有一些自己獨特的見解,我常跟孕婦說,我不是在做超音波檢查,我是在從事藝術的工作,因為是藝術,我可以樂此不疲。

 

 

    1999 年我開始使用 3D的機器,隨著電腦處理速度加快,3D機器進步很多,我知道它偉大之處,但是目前孕婦在看的 3D真的只是 3D應用的皮毛而已,這些皮毛無法增加診斷的能力,因為看 3D會損失更多診斷的機會,漂亮的3D影像需要胎兒的臉朝上,此時胸部朝上機會很高,這個時候我會第一優先用在檢查胎兒心臟是否有破洞(附圖 1. 2.),第二優先是看腦部的胼胝體(附圖 3. ),第三優先是看胎兒口腔內的顎(附圖 4. 5. 排除單純性顎裂),第四順位是看鼻骨下巴(附圖 6. facial profile , 排除 鼻骨塌及下巴是否太短),如果孕婦知道這些眉角,我想大部分不會選擇看外觀的 3D,也許有人會說美美的外觀(3D)和裡面的她都要,但是有理性的人都知道胎兒停留在很好的姿勢不會很久?

 

    我的理念是:如果孕婦是我的家人,我希望幫家人做什麼規格的超音波檢查,我就提供給孕婦,如果孕婦不喜歡我的作業模式,我寧可孕婦不要選擇我的診所。

 

    我診所沒有很高的profit,但是我很富有,還可以佈施智慧財;Whatever is worth doing is worth doing well. 擇我所愛,愛我所擇。

 

 

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282
 哪些人需要高規格超音波的檢查 -II
  高齡孕婦選擇抽 NIPS 而非羊水的個案

     2020. 9. 13.
       賴錫鉅

 

    以前孕期的基因檢查並沒有太多選擇,高齡孕婦比較會接受抽羊水檢查;隨著NIPS(非侵入性母血篩檢)的發展,因為很多高齡或試管懷孕的孕婦擔心抽羊水的風險,它已經成為一個頗受歡迎與流行的檢查。

 

    選擇來我的診所檢查的個案大部分是高風險的案例,被我遇到有問題的機會比較高,我分享最近兩個 cases 給大家做參考。

 

1. 高齡試管懷孕,NIPS(台幣24000元)低風險,超音波有兩個問題,

A. FL(大腿骨)及 HL(上臂骨)小兩週

B. 懷疑主動脈弓狹窄(附圖 1. )

我建議抽羊水做晶片檢查,檢查結果如附圖 2.

 

 

2. 高齡試管懷孕,NIPS(台幣 24000元)低風險,超音波有三個問題,

A. 胎兒體重小兩週

B. FL 及 HL 小三週

C. 胎兒脊椎薦骨(sacrum)異常發現(附圖 3. )

我建議抽羊水,檢查結果是 Trisomy 9 mosaicism(20%)

 

 

    基因異常的個案,經過高規格的超音波檢查, 8成以上會有超音波異常發現(甚至更高),所以很認真的執行超音波檢查,我認為是值得的,每次我看到手很痛時,我都會告訴自己,因為我認真工作而能帶給別人幸福,這樣的人生才有價值。

 

 

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  哪些人會來我的診所做超音波檢查-I
   為什麼我需要每天戰戰兢兢

     2020. 8. 16.
       賴錫鉅

 

    孕兒診所的業務很簡單,就是自費超音波檢查,因為簡單所以更不簡單,簡單意味著專心、精準、專業的高規格檢查。會來我診所約診的cases都是來自各個醫療院所,很高比例的個案都是相對高風險的個案,這些夫妻非常擔心胎兒的成長狀況,所以我才能有很多的案例可以分享。

 

    有一些抽羊水的個案,因為報告有一些「小」問題,這時候她們會很擔心,懷孕過程很煎熬,舉例說明如下:

 

案例1 :參考附圖 1:

「基因探針於16p11.2發現約597kb的DNA 片段減少,雙親安排相同檢查,確認為新發生的突變。 ------綜合而言,此缺失可能僅微幅(<5%)提高智能發展障礙的風險,即便如此,個體的差異很大,建議胎兒以高層次超音波追蹤,如果沒有異常,則將來面臨發展問題的機率應與無此缺失者差異不大。」

 

案例2 :參考附圖 2. 3. 4.

「染色體 22q11.21 上具有一個拷貝數的片段缺失,此缺失片段涵蓋約 0.36 MB的染色體區域,包括約13個基因(含 CPKL)。------。此染色體22q11.21片段缺失之臨床重要性仍不清楚,建議對雙親進行遺傳分析。」

 

案例3 :參考附圖 5. 6.

「檢測結果顯示鑲嵌型透納氏症,臨床表徵變異性大,從典型透納氏症到正常都有可能。」

 

 

    如果妳是她們,妳會不會想要找一家提供最高標準的超音波檢查院所呢?

 

    我創立孕兒診所的宗旨不是以營利為主要考量,當然我也需要獲利才能支付員工薪水、經營下去。因為檢查太精細,診所的探頭掛點率比較高,探頭是一筆不小的成本支出;但是這些個案經過診所的檢查之後,能夠比較安心的繼續懷孕,這是孕兒診所的價值所在,因為孕婦的信任,我不斷的鞭策自己進步,診所技術師也在我的要求下,不斷的精進,有什麼樣的老闆就有什麼樣的員工。

 

 

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