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419
孕兒診所 8週年有感
認識自己,走自己的路
2023. 11. 5.
賴錫鉅
 
2015年11月4日孕兒診所開幕,一轉眼8年過去了,開業最大的幸福是可以依照我想要的模式看診,看診的方式(內容、步調、診量)由我主導,能夠完全照自己的步調做事真的很感恩。
 
我是一個很容易憂慮的人,凡事都會要求精準,這是優點也是缺點,這種個性也許很適合醫師這個職業,舉例說明:昨天技術師檢查胎兒脊椎過程針對腰椎的影像沒有達到我的標準(附圖2.),我會請孕婦再進來讓我們檢查(附圖3.),雖然我知道有問題機率非常非常低,沒按照我的SOP,我會很不安,為了不要讓自己不安心,我選擇看診量固定,但是被告知有問題的個案,我會盡量安排加診(附圖4.),因為我知道惴惴不安,睡不著是很痛苦的。
 
案例分享如下:
 
1. 2023年10月12日:高層次檢查胎兒腸子白白的,懷疑CMV感染,抽血IgM陽性的個案,當天我檢查結論是腦部及腸子沒有特別發現,之前的抽血報告IgM屬於弱陽性,連續兩次抽血都沒有明顯的升高情形,類似個案我曾經遇過,應該是沒有問題的。(附圖5.)
 
2. 2023年10月19日:胎兒心臟有單一橫紋肌瘤(附圖6.),被發現時已經38週,我檢查完的意見是馬上去做胎兒基因檢查排除結節硬化症,後來抽臍帶血,沒有TSC的基因異常,最近已經平安生產。
 
3. 2023年10月21日:胎兒心臟有問題(AP window),我看完的結論是沒有問題(附圖7.8.),隨著年紀漸長,我的說詞是:我不能保證沒有AP window,但是我不會懷疑胎兒有AP window,妳只要安心的正常產檢及生產即可。
 
4. 2023年10月24日:胎兒胃很小被懷疑可能食道閉鎖及心室中隔破洞(VSD)的個案, 經過檢查我認為是羊水少造成胃小,當天讓孕婦出去喝水及等待一段時間再檢查,我發現胃大小1.9cm應該沒有問題,觀察氣管後面也沒有明顯的食道異常影像,我不會懷疑食道閉鎖;至於VSD我看完覺得它是假的,為了安全起見,兩周後再看一次比較安心,VSD過度診斷的文章我已經寫過很多。
 
5. 2023年10月25日:10月24日產檢發現胎兒心臟有問題,我看完的結論是複雜性心臟病,診斷如下:(附圖9.10.)
A. 左心發育不全合併右心雙出口(hypoplastic left heart with DORV)
B. DORV 屬於L-TGA type : aorta及pulmonary artery都來自右心室,aorta 在 pulmonary artery 的左前方。
C. LA and MV small ,LV very small, MV flow reverse.
D. LA flow流進RA,正常情況是RA流進LA.
 
孕兒診所雖然是一家很小的診所,但是案例來自四面八方,我很慶幸因為自己謹慎負責的個性,讓我在超音波領域不斷精進,我可以更有自信的給孕婦及家屬正確的方向,遇到我沒有把握的狀況,我也會轉診給專精的醫師。
 
2023年10月14日有一對夫妻帶她們的滿月寶寶到我診所(附圖1.),這個寶寶就是第406篇文章的主角, 她們很高興小孩出生是健康的,不需要任何治療,我很感恩自己能夠帶給她們希望及安心,這個case因為被診斷有問題,5月16日來孕兒診所諮詢,雖然他們夫妻是開心的離開診所,產前還是多少會擔心,產後孩子沒問題,他們滿滿的喜悅讓我很有成就感。
 
經過苦難的人比較會懂得感恩;2023年5月24日有一位35歲第三胎的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,很巧合胎兒的診斷和第406篇的個案一樣(PLSVC with RSVC agenesis : 附圖11~14),除了心臟之外還有腦部echogenic CSP等等的問題(但胼胝體是正常),因為我告知不需要擔心,所以孕婦也就沒有特別的感覺,所以我的結論是:生活在幸福中的人往往無法感受到幸福。
 
雖然我的經驗越來豐富,但是體力也開始走下坡,我會持續看診,但是數量不會增加,維持良好的看診品質,如果沒有約到的個案敬請見諒,我對超音波檢查的熱情不會改變,我會持續分享自己的經驗給年輕的同業。
每次看到影像下跳動的心臟,我感受到與這個生命的緣分,檢查順利完成,我感到很喜悅,如果有遺憾的結果,我也希望孕兒診所可以給予溫暖的力量。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 419  孕兒診所 8 週年有感 : 認

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孕兒診所賴錫鉅醫師 419  孕兒診所 8 週年有感 : 認

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孕兒診所的高層次超音波檢查 -Part I
產前診斷一窺冰山一角
2023. 2. 13.
賴錫鉅
 
胎兒基因檢查的選擇越來越多,很多孕婦因為擔心風險,轉而選擇抽NIPS母血篩檢,但是NIPS無法完全取代羊水檢查,答案很明顯,我不需要多做說明。
 
2023年1月6日一位34歲第一胎懷孕22週又4天的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結論是脊椎有三節有蝴蝶椎(butterfly vertebrae)的疑慮(參考第394篇文章),之前雖然抽過NIPS是低風險,但是我建議孕婦抽羊水,後來羊水報告是16p11.2 deletion de novo,孕婦最近終止懷孕,引產後胎兒的X ray檢查發現脊椎有5節是半脊椎症(hemi-vertebrae) ,產前診斷常常只是看到冰山一角。
 
羊水報告裡有時候會出現例如:50%會有問題(penetrance:外顯率)的描述等等,這時候孕婦該怎麼做呢?要丟銅板決定嗎?此刻超音波結構檢查結果就非常關鍵,最高階的超音波檢查可以提供孕婦很好的選擇參考,幫助孕婦及家屬做決定。
 
針對butterfly vertebrae及hemi-vertebrae 的產前診斷是我需要再精進的功課,我在1996年取得婦產科專科醫師,我不是天才型的醫師,但是我是用心的醫師,我認為取得專科醫師以後才是我學習看病人的開始,之前只是紙上談兵;最近我看一部韓劇<天空城堡>,主要劇情是關於子女的教育,劇中家長把子女進入一流醫學院當成唯一的目標,忽略品德教育,要當“好”醫師,終身學習遠比一時的輸贏重要。
 
做超音波檢查是否嚴謹仔細,常常只有自己知道, “Do the right thing even no one is watching. It's called integrity.” 每個人對成功的定義不同,金錢、地位、權力?
 
附註:謝謝幫這個case處理的醫師,他很認真,我很謝謝他。
 
 
 
 
 
 
 
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孕兒診所7週年感言
持續進步:反省與檢討
2022. 11. 4.
賴錫鉅
 
對於胎兒檢查這個志業,我以最嚴肅的態度來看待,因為我重視每一個生命,我常提醒診所同仁要有同理心,與每個相遇的生命結善緣,這是孕兒診所開業的宗旨。
 
2015年11月4日孕兒診所開幕,2016年開始看懸雍垂(第133篇文章),2017年累積相當多經驗後(第164篇文章),2018年開始看兩線一塊(第200、222及224篇文章),2019年第一次產前診斷單純性顎裂(第236篇文章),到目前為止,產前診斷9位‘’一塊‘’有問題的個案,有7位確定是單純性顎裂,有2位目前是沒有問題的,為了這2位過度診斷的案例,我重覆看當時的錄影,我得到一些經驗,分享如下:
 
1. 如果一塊形狀呈現八字形或中間的gap很大(超過 0.35公分),這樣的個案是有問題的。
 
2. 如果看到犂骨(vomer bone),這樣的個案,問題會更大。
 
3. 如果一塊形狀是正常的一字形,雖然中間有gap,但是gap 小於0.35 公分時,顎有問題的機率一半一半,只要持續追蹤即可,附圖1~2 就是我過度診斷的個案,產後沒有問題。
 
4. 代表軟顎的‘’兩線‘’也有偽陽性的可能,檢查過程中,影像有時有疑慮,有時沒問題,我的經驗是沒問題的機率較高,我不單以"兩線"影像來做判斷工具,因為可能偽陽性,附圖 3. 就是兩線的偽陽性。
 
5. 吞羊水時的水流影像也有偽陽性的可能,原因就是類似血流的overlapping ,除非你看到的水流很明顯,否則也有偽陽性的可能,附圖 4. 這個影像就是吞羊水時以為有顎裂的偽陽性。
 
為什麼我想分享自己漏氣的案例呢?因為醫師不是神仙,也有看錯的時候,甚至力有未逮的時候,醫學的進步需要誠實面對問題並虛心檢討與改進,尤其是影像學的診斷,看錯不是醫療疏失,但是會造成孕婦及家屬的煩惱。
 
為了避免過度診斷,我一定追蹤產前認為有問題的個案,產後如果沒有問題,需要研究之前的影像,檢討過度診斷的原因,我認為看錯不可恥,但是一直看錯沒有修正是不負責任的態度;我常常接到被診斷胎兒心臟有破洞的個案,我檢查後9成是沒有問題的,為什麼我能判斷沒有問題呢?因為別人過度診斷的原因我以前就親身經歷過,我的功力才得以精進。
 
2002~2011年這10年我在員林陳鴻基婦幼專科全面篩檢先天性心臟病(參考第14篇文章),這段期間我看了12000個胎兒心臟超音波,這些個案我親自追蹤,現在回想起當年的默默耕耘,我內心感到驕傲。
 
孕兒診所是一家小診所,可以有很多特殊的案例分享,主要是我要求高規格的檢查模式,因此有問題的個案,很難會被漏診,例如昨天我們診斷一位小腦蚓部發育有疑慮的個案,診斷線索就是胎兒第四腦室形狀不對(附圖 5.6.),如果我一昧追求看診量,很有可能就漏診了。
 
在這裡我要向曾經被我過度診斷的孕婦及家屬致上我真誠的歉意,我會反省及檢討,因為妳們、我才有進步的機會,因為妳們、我才能對日後的個案有更多的經驗,我願意持續分享案例,不斷提升檢查品質,為超音波檢查貢獻一己之力。
 
我要和來看診的孕婦及家屬結善緣,我想讓信任我們的人得到最好的對待;開業滿7年,對於一路上支持、批評指教的人,我都致上深深的感謝,未來我也會持續將孕兒診所的經驗,分享給更多需要的人。
 
 
 
 

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孕兒診所六週年感言
感恩的心,甘願就好
2021. 11. 4.
賴錫鉅
 
昨天在診所診斷一位胎兒有馬蹄腎的問題,因為實在太典型了,日後再分享這個案例,前些日子診斷一位胎兒心跳速率只有每分鐘80下左右的個案(胎兒正常心跳速率是120~160 b/min),診斷名稱是sinus bradycardia(與AV block做區別),為了這個case的預後,我查了相關文獻,查完還要閱讀,常常搞到深夜,這就是我開業這六年來過的日子,我不覺得辛苦,因為我知道家屬比我更辛苦,她們查資料一定沒有比我更完整。
 
孕兒診所於2015年11月4日開幕以來,每天的業務只有看胎兒心臟及高層次超音波,看診人數也沒有什麼增加,看診人數很少可能是診所的特色之一,我常常覺得自己可能有輕微的自閉傾向,我喜歡重覆把一件事情做好,白天有問題個案的錄影,我常常在晚上重覆看,因為重覆看,所以會發現一些自己的心得,檢查胎兒心臟時,胎兒姿勢排行榜就是這樣產生的(參考第 227篇文章)。
 
一個物體在宇宙中流過時是沒有溫度的,因為周圍沒有物質與它相磨擦,人的相遇也是因為緣分,診所只接我能力能負荷的人數是因為我覺得我需要對與我有緣的人盡力而為,即使高層次超音波是技術師做的,我會看她們的檢查過程及上傳的每一張影像是否ok,我知道一個時段只檢查一個人對診所的營運是利潤最低,但是我還是會繼續下去。
 
我曾經在一位經營一家婦幼醫院很成功的前輩臉書裡看他寫的一篇文章,裡面有一段話:我為什麼沒有在加拿大釣魚?或者是澳大利亞?而是滿臉驚恐,全身血汗淋漓,在跟產後大出血拼搏。我知道有很多人其實是可以放下工作去遊山玩水,但是他們選擇留下來繼續做他們想做的志業,雖然我沒有他們的經濟實力,但是我還是願意繼續拼搏下去,因為這是我的最愛。
 
沒有一位醫師沒犯過錯誤的診斷,我也是有看錯的時候,但是我會去追蹤有問題的個案,因此變成我寶貴的經驗,這也是讓我成長的重要因素。
 
開業這幾年來,讓我更敬畏造物者,感謝一路走來跟我結緣的大大小小菩薩,感謝這些生命中的導師,身為醫師我還想繼續努力,「盡力而為」這是自我期許以及對有緣者的承諾。
 
 
 
 
 
 

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「為什麼你們比較貴?」
2021. 10. 10.
賴錫鉅
 
大部分內行的孕婦來電都是直接約診,偶而會遇到打電話來比價的孕婦,「為什麼你們比較貴?」,這個問題我想公開做個說明。
 
我了解胎兒心臟超音波的重要性,它也是孕兒診所的特色之一,孕兒診所的檢查項目清楚明白:
1. 胎兒心臟超音波加高層次超音波
2. 胎兒心臟超音波
 
因為孕兒診所沒有單純只做高層次超音波的選項,所以你會以為我們比較貴,其實嚴格來說,我們的價格偏低,日後我們還會調高價格。
 
孕兒診所創立的宗旨是服務產科醫師及需要高規格檢查的孕婦,基於上述理由,孕兒診所的檢查流程如下:
 
1. 高層次超音波檢查由我認證的技術師執行(目前技術師都是5年以上的經驗),胎兒心臟超音波目前由我自己執行。
 
2. 檢查過程有一位助理在旁邊記錄與提醒,以免漏掉檢查項目,這部分我個人覺得非常重要,這樣檢查者可以專注於檢查項目,不需一心二用,邊做邊記看過什麼、什麼還沒看。
 
3. 檢查過程胎兒姿勢如果不好,孕婦需要中場休息、走動吃點甜食,當天有三次機會,如果當天三次都無法完成,改天還要回診再看(酌收傳輸費用)。
 
4. 高層次超音波檢查過程中,我在隔壁診間連線同步監督,技術師也可隨時與我討論看到的影像,孕婦檢查過程共三個人同時觀看(我、技術師及助理),這樣的檢查方式我很放心。
 
5. 檢查後,我自己整理影像並完成報告,再請孕婦及家屬一同進來診間,我親自說明檢查結果,我的講解放在重點(日後要注意的地方),之後由櫃台講解細項,讓孕婦清楚知道我們看了哪些內容。
 
因為以上嚴謹的檢查過程,我們人力需求較高,也不能大量製造,這也是很多孕婦抱怨預約不到的主因。
 
胎兒心臟及高層次超音波發現胎兒異常的機率大約2%,做得普通跟做得很好的區別就是那1%,99%的人給誰做都一樣,98%的人沒做也沒關係,以前我曾經聽孕婦說過:「我的產檢醫師說不用做高層次超音波」,這樣的看法就跟成人是否需要健康檢查類似,見仁見智,所有的檢查都是找出那個極少數的、但不知道誰會中獎的異常不是嗎?
 
站在98%的立場也沒有錯,但是近幾年這種聲音越來越少,因為誰也不知道自己會是2%或98%,會來孕兒診所檢查的孕婦多數是經由網路、產檢醫師或親友介紹來的,很多是很認真有做功課的孕婦,舉幾個最近的案例:
 
1. 個案A:在原產檢醫院做高層次懷疑尿道下裂,於10月2日來孕兒診所檢查,檢查後我的結論如下:我不能說絕對沒有尿道下裂,但是我不會懷疑有尿道下裂(附圖1.~3.),因為很輕微的尿道下裂是無法產前診斷,我可以感受到孕婦鬆了一口氣。
 
2. 個案B:抽羊水做晶片檢查發現第16對染色體有1.57Mb的微片段缺失(附圖4.~7.),此區域缺失的臨床意義尚未十分明確,她做了很多功課,選擇來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,10月8日檢查結果沒有超音波異常發現,這也是為什麼我一直認為胎兒腦部超音波很重要,因為家庭是否能幸福,關鍵在腦部。
 
3. 個案C:10月8日一位39 歲第一胎試管懷孕的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波,檢查結果是左側持續性上腔靜脈(PLSVC)(附圖8.~10.),雖然她做過 38000元的NIPS,我還是請她考慮抽羊水做晶片檢查,參考第154篇文章:產前診斷PLSVC, 為何我會建議做染色體基因檢查。
 
孕兒診所的作業標準應該是非常高規格,我覺得會來診所的孕婦就是與我們有緣,孕兒診所的每一份子都會盡心盡力做好我們應該做的事,最近我聽陳國恩先生講六祖壇經,裡面有講到一段話‘’心無所住,而生其心‘’,接收到外界的訊息,還是要有所回應,回應完就要放下。
 
 
 

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為自己,也為同好發聲
卿本佳人,何必作賤自己
2021. 1. 17.
賴錫鉅
 
昨天上班時間收到一則訊息,她是2020年12月4日在孕兒診所被檢查出胎兒結構異常的媽媽,胎兒除了心臟(右心雙出口)並高度懷疑有肛門閉鎖等等其他問題(參考第293篇文章),她於12月10日終止懷孕,引產時有取胎盤及臍帶做染色體基因檢查,檢查結果是基因異常(附圖 1.),醫師檢查寶寶外觀,發現肛門和手指問題和我們的檢查相符(高層次有發現),除此之外腳趾有併趾的情形(這部分無法產前診斷),傷心之餘,她願意主動告知我們後續的相關事宜,讓我們日後可以幫助更多人,我非常感謝她。
 
我的診所對每個孕婦都是巨細靡遺的檢查,因此我的診所就是量少,無法大量製造,現在孕兒診所的檢查項目至少是我學高層次超音波時的兩倍以上,而且我要求自己以及同仁要不斷進步,以前沒看肛門靶心sign,現在有(附圖 2.),以前無法產前診斷單純性顎裂,現在我的診所有這個能力(附圖 3.4.),以前無法診斷的很多心臟病,現在我的診所也有能力診斷(例如附圖 5.6.7.),以前沒有看腦部駢胝體,現在常規看(附圖 8.),林林總總還有很多的項目......
 
開業至今檢查過一些結構異常的cases, 其中不乏做高價位的NIPS母血篩檢,之後再做羊水晶片才有機會發現基因異常的cases, 今年元旦以來陸續又有類似個案出現,今日提筆實在是有感而發,覺得要幫自己發聲也要幫認真負責的技術人員發聲,我們這麼認真,收費是數千元 價位 VS NIPS母血篩檢萬元起跳的價位,我個人覺得超音波檢查的CP值太高了,超音波檢查CP值高的背後代表超音波檢查是血汗錢,時代在進步,超音波檢查的項目也不斷增加,超音波機器的價錢也是以前的兩倍以上,我覺得羊毛出在羊身上,為了營運,勢必要量大,量大的背後就是血汗,卿本佳人,何必作賤自己。
 
我老了,我覺得我需要幫助後輩有一個比較好的執業環境,讓他們無後顧之憂,我會繼續增加超音波的檢查項目,讓高層次超音波更加完善,我也會提高價錢,讓執行超音波檢查的工作人員有更好的待遇,這樣才能讓更多人願意全心投入這個神聖有價值的工作。
 
 
 
 
 

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孕兒診所 5 週年感言
簡單的事重覆做
2020. 11. 4.
賴錫鉅
 
2015年11月4日開幕至今,我每天都做相同的事——超音波檢查,相較於以前婦產科醫師的生活,也許有人會覺得這樣的工作不夠刺激,但是我喜愛我的選擇,所以不會覺得枯燥乏味,即使相同診斷的個案,因為我不斷的重覆做一件別人看似簡單的事,我也能發現一些不一樣的地方,所以我有很深刻的體認,別人會誤以為有問題的地方(其實沒問題),我自己也曾經面臨過相同問題,但是我會不斷的去看並追蹤後續的發展,所以我可以告訴孕婦不需要太擔心,因為我有很多實戰經驗。
 
孕兒診所最大的資產不是超音波,而是我的部落格,目前已經累積了289篇文章及備忘錄等等,當我遇到類似個案時,我自己還會進去看看當年我讀了哪些文獻,老實說:連我自己也嚇一跳,竟然能持續寫出這麼多篇文章,我到底何德何能?其實道理很簡單:‘’ 滴水穿石 ‘’,比我有能力的人很多,但是我願意只做一件小事,不斷不斷的重覆做,如此而已。
 
胎兒心臟及高層次超音波在台灣被賤賣,它們的CP值遠高於其他檢查,CP值高的背後就是辛酸和血汗,目前還有很多同業在這個崗位上辛苦耕耘,社會大眾能夠用很低的價格接受這些檢查,應該心存感恩之心。
 
五年前我開幕時,開幕當天(週三)沒有case,一直到週六才有第一個收費的case,我很感謝一些前輩醫師願意介紹cases 給我,讓我邁出重要的第一步,一步一腳印,來過孕兒診所的媽媽,開始幫我介紹cases,這就是診所能夠生存最主要的原因,我不會為了增加看診人數而讓看診品質打折,我看診人數比較少,我把看診當成一種藝術工作,所以我才能永遠保有一顆熱情的心。
 
「 Make each day count.」,五年了、我選擇只做一件事,做好它,並堅持下來了,謝謝天謝謝地。
 
 
 
 
 
 

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277
   有所為、有所不為
    彼此信任,回到最初

      2020. 7. 27.
       賴錫鉅

 

    最近有約診的媽媽問我的診所有沒有數胎兒的腳趾頭數目,另外一個問題是:檢查影像會不會因為不同的檢查者而有不同,在此我統一做個說明。

 

    孕兒診所從2015年11月開幕至今,每年作業標準的檢查項目一直在增加,因為賴醫師一直在進步,我會把我認為重要的項目加進去常規檢查,所謂常規就是每個 case都要看到,因為胎兒姿勢關係一次沒看到就要看第二次,第二次沒看到就要看第三次,當天如果看三次無法完成改天再來,就是因為使命必達,所以常規項目必需很嚴謹,連影像標準都有一定的要求,所以孕兒診所沒有時間去做3D或4D臉部的影像(參考第 92篇文章)。

 

    胎兒四肢檢查這部分,我一定要求檢查者數手指頭,因為手指是有功能的,但是腳趾頭我們檢查者會目視腳盤形狀及腳趾頭排列狀況,正常狀況下我們不會去數腳趾頭,除非目視後覺得特別奇怪才會去數它們,如果你每個 case都去數,會花很多時間,只是徒增煩惱,什麼煩惱呢?數完會發現不是五趾,但是生出來往往是正常的,原因是腳趾頭之間沒有距離,常常會數錯,何必讓孕婦整個懷孕過程忐忑不安呢?退一萬步想,寶寶即使多一根腳趾頭也不會影響他的未來發展,父母會因此不要這個寶寶嗎?經過我的思考,我的診所不去數腳趾頭。

 

    很多約高層次檢查的父母只會問小孩四肢問題,其實其他結構的重要性不亞於四肢,父母不知道的部分我們一樣重視,一直在升級檢查項目,不打馬虎眼,因為這些更是影響小孩一輩子,既然孕婦會來找我,與我有緣,我就必需給她們最好的檢查,我不會因為她們的身份地位不同而有不同的對待。

 

    至於不同檢查者是否會造成影像不同的疑慮,我也要做個說明,我的診所目前只有我一位醫師,即使檢查的技術師不同,我的要求是一致的,如果有影像不同,只有被檢查者的肚皮阻力及羊水量不同所造成。(參考第 117篇文章)

 

 

回目錄

 

99-1 S目錄 分類目錄(沒有對外公開)

 

 回 S 目錄

 

 

 

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247
  孕兒診所四周年有感 : 運氣好的背後是什麼?

    2019. 11. 4.
      賴錫鉅

 

    2015年11月4日孕兒診所開幕,開幕前為了校正超音波的參數,看了幾位免費的個案,11月7日才正式看第一個case,第一年就在沒沒無聞中度過,我曾經為了開展業務,到處去拜訪有可能介紹孕婦來我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波的院所,有些是以前就認識的學長學弟及前輩醫師,他們讓我感受到很多的溫暖,我也試著去拜訪其他院所,面臨的困境如人飲水、冷暖自知……

 

 

    我需要努力讓人家認識孕兒診所,並且了解我的用心,我很認真的寫部落格,希望提供孕婦及醫療從業人員一個資訊平臺,讓孕婦和醫療相關人員都得到幫助;現在回首自己寫過的文章,真的很慶幸自己投注了精力與毅力,為了醫療品質努力讀書研究、精進自己的超音波檢查功力,感恩因此自己收穫最多,進步最大。

 

 

    診所剛開業時,幾位前輩醫師願意信任我,介紹孕婦來診所接受檢查,我更要提醒自己嚴格認真完成檢查,我希望只要來過我診所的孕婦,之後都是我的宣傳車,這樣的信念下,我開始有自己的口碑,我的診所雖然看診量有限,但是為何有這麼多個案可以分享呢?我常常在文章結尾提及自己運氣好,所以才能產前診斷不容易被發現的問題,我今天想要告訴大家,運氣好的背後是堅毅與辛酸,同樣做一件事情,我的付出很多很多,我的眼睛常常看到有狀況(出血頻率很高),就是因為這樣,我的診所無法看太多個案,我的診所定位就是精品店,這樣的策略下看診量有限,但是這是我的選擇,所以 I do , 我願意。

 

 

    我自己開業以前在員林陳鴻基婦幼專科任職16年,胎兒心臟超音波及新生兒心臟超音波的成熟是在陳鴻基婦幼專科完成的,我曾經連續10年全面篩檢胎兒先天性心臟病,做了超過12000個cases,因為默默地耕耘,沒有很多人知道,為何我能成熟呢?因為我可以自己追蹤產後的狀況,產後如果沒有追蹤,如何知道產前診斷是否正確呢?小醫院最大的好處是如果你想多付出,老闆樂觀其成,在醫學中心,婦產科醫師想要跨科做新生兒心臟超音波,因為制度也許會有一些困難,在鄉下如果你願意多付出,你會得到很多的鼓勵,我喜歡這種正能量,我現在能在台中市立足,對來看診的家庭有幫助,我要很感謝老東家給我機會做我想做的事。

 

 

    我的診所做完檢查,會有一份三張紙的報告,這個報告是提供給孕婦回產檢院所時,可以直接給產檢醫師看,同時表示我願意為我的檢查負責,至於影像,我堅持用電子檔傳輸、不印成紙張,地球資源不應該被揮霍,我想為環保盡一點心力,做事為下一代考量,我相信會有認同我的人,我會在檢查上面花很多時間及精神,這個部分我只會多不會少,因為己所欲施於人。

 

 

    我的學習之路很辛苦,一路跌跌撞撞,我不敢自稱是最好的老師,但是我願意拋磚引玉,日後我還是會繼續寫文章分享我的心血結晶,我的目的是讓有心學習的人有所依循,減少摸索時間,超音波檢查的技術提升了,可以造福更多的孕婦,畢竟我能看診的人數有限,我希望每個孕婦都能接受到高規格的超音波檢查,讓每個家庭都能幸福快樂,這是我的開業目標。

 

 

"A teacher affects eternity , he can never tell where his influence stops." -- Henry Adams

 

 

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136
   孕兒診所一週年感言

     2016. 11. 4.
        賴錫鉅

 

      去年的今天孕兒診所開幕,回顧這一年,我有很多的成長,雖然工作沒有比從前輕鬆,但是很單純的做好一件事讓我很喜悅,我很清楚自己的個性,我有追求完美的強迫性格,我不喜歡一心多用,所以診所的業務很簡單,只有超音波檢查。

 

      剛開業時,很感恩有幾位前輩醫師的幫忙,轉介cases給我,讓我有一個好的開始,我才有題材可以繼續寫文章,讓我的部落格更豐富,如果有人從我的部落格得到成長,都是前輩醫師的幫忙。

 

      過去這一年,我認識很多好朋友,嘉義呂政忠醫師講過一句話:不要把知識帶到地下,我一直放在心上,我會持續寫部落格,把自己小小的心得寫下來,讓有緣的人可以得到一些幫助。


      過去這一年還有一句話深深的讓我感動,吳念真:所謂知識份子是要用知識去幫助不如自己的人,不是用來掠奪他們。

 

      以上兩句話就是孕兒診所的座右銘,台灣有句俗諺:同款不同工。目前為止,很遺憾還是有一些準媽媽以收費為選擇主要考量,在很多孕婦的眼中,我診所收費也許不便宜,但是如果除以我的檢查項目、檢查付出的時間及品質要求,我的收費絕對超值,專業與經驗是無價的,人工流產需要的時間及訓練過程遠低於執行高層次超音波付出的時間及精神,高層次超音波的費用在台灣被嚴重賤賣,我相信未來會慢慢趨向合理的價格,才能鼓勵更多的醫師投入真正的高層次超音波領域。

 

 

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92
    說真話 :
      我的診所為什麼沒有做4D
         2016. 1. 31.
            賴錫鉅

 

      昨天在電視上聽楊實秋先生講過一段話,他奉勸政治人物少參加應酬,多思考國家社會需要什麼,我非常贊同他的說法,我們選舉民意代表不是要他去參加婚喪喜慶討好選民,而是要他幫忙建立有利於國家社會的法案,替老百姓監督政府。

 

      我的診所已經成立近三個月,我要求掛號小姐在預約時,要先跟孕婦說明賴醫師沒有做胎兒的3D或4D,因為賴醫師只有做胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波,免得孕婦對我有錯誤的期待,也有同業問我為什麼不做4D,他想轉介case 給我,我的回答是,因為我的時間有限,胎兒需要檢查的項目很多,我想做一位專業醫師應該做的事,我知道也許會流失一些cases,我曾經嘗試兼顧專業與商業考量(我也有買3D探頭),但是我發現不可行,因為我如果花時間在沒有診斷價值的4D(照美美的臉給家屬看),會壓縮我做專業診斷(2D)所需要的時間,我無法很充裕的慢慢看我需要檢查的內容,我自己會心不安,最後我告訴自己,心安才會平安。(參考第32篇文章)

 

      針對臉部結構而言,我用2D可以很快速的量測兩眼間距及兩眼外緣距離及清楚的看到是否有眼球(內有水晶體),下巴距離,兩個鼻孔的鼻子及是否有完整的嘴唇,胎兒不同的姿勢我可以得到不同的檢查項目,例如胎兒正趴著時可以看脊椎及耳朵,看臉部的4D只能在胎兒臉部正朝上時才能得到,但是臉部朝上時,我寧可利用這段時間趕快看胎兒心臟是否正常,此時不看心臟更待何時呢?熟悉超音波的醫師應該很清楚,2D既快速又精準,對我而言,4D沒有增加任何診斷上的價值。

 

      每次社會新聞出現胎兒異常沒有產前診斷時,常有媒體寫因為孕婦沒有接受3D檢查,所以無法產前診斷,所以一般民眾已經把高層次超音波和3D聯想在一起,其實這個觀念大錯特錯,婦產科醫師怕病人流失,也只好購買可以做3D、4D的機器,因為輸人不輸陣,產前檢查只需要2D足足有餘,我在1999年就開始用3D機器,一開始覺得它很神奇,經過十幾年的時間過去,機器越來越好,處理速度越來越快,可以用它來做教學或研究用途,我所謂的教學是指類似STIC用在胎兒心臟超音波的肺靜脈回流異常的診斷上,日本的Kawataki 醫師手上有20個肺靜脈回流異常的STIC案例,對有心學習胎兒心臟超音波者而言真是一大福音,但是要用它在門診檢查,我認為是殺雞用牛刀,反而不方便。

 

      我二哥曾經送我一幅字(附圖),我很喜歡,我覺得很符合自己開業的初心,所以掛在我座位的後面當成自己的座右銘。

 

 

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75

   給孕婦的一封公開信 - 緣起
     十九年磨一劍
       2015. 9. 8.

         賴錫鉅

 

      2015年11月4日我的診所:孕兒診所即將開幕,只有提供胎兒心臟超音波及高層次超音波檢查,沒有健保業務也沒有開藥,為了維護看診品質,僅接受預約看診,超音波檢查是我的專長也是我的興趣,我把未來的工作當志業在做,我要提供專業的服務及找回年輕歲月的工作熱情。(參考第 72 篇文章及第 65 篇文章)

 

      2014年7月我和一位大我15歲的前輩醫師聊天,聊完天突然有一個想法,我想在人生的下半場自己發球,給自己一個交代,實現我心中的夢想,不管未來如何,至少我曾經努力過;接下來就是開始準備和請教之旅,我先去拜訪一位曾經教過我超音波的師長,告訴他我想開一家只做胎兒高層次超音波及心臟超音波的自費診所,他直接告訴我,我要做的事業是高風險中的高風險,是他以前不敢做的事業,因為1000 個孕婦來看診,高手可以診斷 9 個有問題的 cases,但是會漏掉 1 個有問題的 case,在台灣被診斷出的 9 個 cases 沒有人會告訴社會大眾,沒診斷出的那個 case 可能會大肆宣傳,你要有上法院的準備,這就是很多高手會選擇明哲保身的原因,你年紀已經不輕,為什麼要選擇這條路?經過我的解釋,我的老師還是支持我並祝福我,還提供給我很多寶貴的意見。(參考第 16 篇文章)

 

      2015年8月7日在我的胎兒心臟超音波門診,診斷出一個胎兒有共同動脈幹(Common arterial trunk)的先天性心臟病 case,我要求孕婦一定要再抽羊水檢查是否合併狄喬治症候群(DiGeorge syndrome),後來證實是狄喬治症候群,根據統計狄喬治症候群有 85% 的機率會合併先天性心臟病,如果要靠抽羊水或抽很貴的染色體篩檢(NIPT),需要抽 4000 個才能發現 1 個,但是經由胎兒心臟超音波可以縮小範圍,節省很多社會成本。(參考第 71 篇文章及第 67 篇文章)

 

      最近看到一本罕見疾病寶寶的媽媽寫的書,書名是:孩子,請為我活下去(附圖 1 ),這本書作者的小孩就是狄喬治症候群的case ,我覺得她的小孩是幸福的,因為有這麼好的媽媽全職照顧他,這個社會有很多罕見疾病小孩的家庭是在陰暗的角落,我們常常只看到誰考上某某名校,卻不知道很多媽媽只求小孩平安的長大。

 

      我在胎兒心臟超音波領域已經耕耘19 年,看超過 15000 個 cases,我也曾經漏診過先天性心臟病,但是我相信漏診的機率會越來越低,原因是我不斷的進步,我會繼續參加可以讓我進步的研討會,為了不辜負曾經漏診的個案,我需要精益求精,我不能因為可能漏診 1 個而放棄可以診斷另外 9 個的機會,我如果不做也辜負了曾經教過我的師長朋友 。(參考第13、第14 、第 18 及第 73 篇文章)

 

      在妳預約看診之前,請先看過這篇文章,如果妳無法接受超音波的檢查不是100 %,請妳不要預約,因為我不是神,我只能做到盡善盡美而非完美,歡迎閱讀我的部落格其他相關文章,妳自然明白我在說什麼。

 

      19 年磨一劍,寶劍準備出鞘!

 

 

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100
     孕兒診所成立的宗旨與願景

      開業醫的共同超音波室--大家的好朋友

       賴錫鉅 2015. 9. 1.

 

一、 初心:服務同業及孕婦,提供最高品質的胎兒超音波檢查

      現代的產科可以分成三大部分:

1. 胎兒超音波檢查(胎檢)

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

      開業的產科醫師同時要做好這三件事,是很不容易的事,我的診所就是要服務開業的朋友,所以我的口號是:開業醫的共同超音波室--大家的好朋友;我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年,檢查超過15000個cases,我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診,由我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波,相信不會給大家漏氣 。

      高層次超音波針對心臟的部分能完成三個切面(Four chambers view , LVOT,RVOT)就很好了,但是心臟超音波需要完成左右肺靜脈進入左心房,上下腔靜脈進入右心房,主動脈和肺動脈有沒有嚴重狹窄及中斷,主動脈弓是在氣管的右邊還是左邊等等,心室中隔缺損(VSD)的診斷率才是高手過招決定勝負的關鍵,會漏診的VSD越小功力越高,我依然會漏診很小的VSD,這是世界公認合理的範圍。

 

二、 胎兒心臟超音波的重要性 :舉例說明

      2015年8月7日晚上胎兒心臟超音波門診,檢查出一個先天性心臟病的case,我的診斷是共同動脈幹,於是我請孕婦務必再做進一步的羊水檢查,目的是檢查胎兒是否有狄喬治症候群(DiGeorge syndrome),很不幸這個檢查結果是狄喬治症候群。

      狄喬治症候群是因為第22對染色體的長臂(q arm 11.2)有一小段缺失所造成,它的發生率是1/4000,機率僅次於唐氏症的1/1000,因為唐氏症的篩檢已經很完備,所以目前唐氏症的出生率還低於狄喬治症狀群。

      如果要靠抽血(費用很高)來找出一個狄喬治症候群可能要抽4000個孕婦才能得到一個,但是如果藉由胎兒心臟超音波檢查,我們可以縮小範圍,例如當你看到:

1. 共同動脈幹(CAT):它合併狄喬治症候群的機率是30~40 %,合併傳統染色體異常機率 4~5 %

2. 法洛氏四重症(TOF):它合併狄喬治症候群的機率是10~15 %,合併傳統染色體異常機率 30 %

3. 肺動脈閉鎖併心室中隔缺損(PAVSD):它合併狄喬治症候群機率是 20 %,合併傳統染色體異常機率 8.3 %

      其他心臟病也會合併狄喬治症候群,所以當我們執行胎兒心臟超音波,不是只有找出先天性心臟病,我們也可以排除一大部分的狄喬治症候群(85%),所以我希望每個孕婦都能做胎兒心臟超音波檢查,雖然目前專精這個領域的醫師不多(術業有專攻),我想要推廣這個技術,只要同業有興趣,我都願意分享自己的小小心得。

 

三、服務模式

      我做高層次超音波的週數是22週,在30週會再追蹤看一次,原因是找出晚發型的問題(late onset problem),舉例說明如下:

1. 小腦症 (microcephaly): 懷孕24週以後才能被發現,根據統計單純小腦症(isolated microcephaly)75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症:26 週以後才能被診斷。(長骨開始長不動)

3. 食道閉鎖(esophageal atresia)引起的特徵(esophageal pouch)需要23週以後才看得到,雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %(利用這個特徵),但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成(gallbladder stone)。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

 

四、風險管控及檢查費用

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗,醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生,小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心,如果有雜音,我也可以提供新生兒心臟超音波的服務。

      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕,診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診(沒有健保、沒有開藥),一律採預約掛號制度,一節門診最多預約 6 個 cases ,營業時間是週二至週六的上午和下午。(週三下午除外)

 

      檢查費用:

1. 懷孕22 週:

 

  A. 胎兒高層次超音波: 3500 元 (20週~24週)

 

  B. 胎兒心臟超音波: 2000 元 (最佳週數22週)

 

  C. 第1項加第2項(開幕期間優惠價 ):4000 元

 

  D. 雙胞胎費用:單胞胎費用 × 2

 

 

2. 懷孕30 週追蹤費用: 1500 元(僅接受在本院做過高層次超音波的個案)

 

 

五、提供轉診醫師的服務:

1. 發現問題,當天告知檢查結果,並提供建議事項,例如看到迷走性右側鎖骨下動脈會提高唐氏症機率13倍,會建議回原轉診院所抽NIPT,根據我的經驗,檢查100~150個胎兒心臟超音波會發現一個迷走性右側鎖骨下動脈 。

2. 如果轉診醫師需要檢查影像,本院會e-mail 給轉診醫師。

 

 

 

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72
   給婦產科同業的一封公開信
     開業醫的共同超音波室--大家的好朋友
       2015. 8. 28.
         賴錫鉅

 

      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕,診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診(沒有健保、沒有開藥),一律採預約掛號制度,一節門診最多預約 6 個 cases ,營業時間是週二至週六的上午和下午。(週三下午除外)


     現代的產科可以分成三大部分:

1. 胎兒超音波檢查(胎檢)

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

 

      開業的產科醫師同時要做好這三件事,是很不容易的事,我的診所就是要服務開業的朋友,所以我的口號是:開業醫的共同超音波室--大家的好朋友,我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波,我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年,看超過15000個cases,我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診,相信不會給大家漏氣 。

 

      我做高層次超音波的週數是22週,在28週會再追蹤看一次,原因是找出晚發型的問題(late onset problem),舉例說明如下:

1. 小腦症 (microcephaly): 懷孕24週以後才能被發現,根據統計單純小腦症(isolated microcephaly)75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症:26 週以後才能被診斷。(長骨開始長不動)

3. 食道閉鎖(esophageal atresia)引起的特徵(esophageal pouch)需要23週以後才看得到,雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %(利用這個特徵),但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成(gallbladder stone)。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

 

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗(參考第14篇文章),醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生,小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心,如果有雜音,我也可以幫忙做新生兒心臟超音波(參考第24篇文章),說到這裡,您還會不放心嗎?

 

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68
   決定超音波診斷的第一要素是操作者
    其次才是機器
     2015. 8. 16.
      賴錫鉅

 

      1996年完成4年住院醫師的訓練,通過婦產科專科醫師考試,我去李茂盛醫師(我都稱呼他主任)的診所服務5個月,我的工作是幫診所訓練超音波技術員及協助主任和陳忠義醫師,由我負責面試,面試前我選一頁比較容易懂的英文超音波書籍影印,給來應徵的人看一個小時,然後分別告訴我裡面的內容,從她講解的過程來決定誰最有潛力,我之所以用這種方式是因為我認為要做好超音波最重要是知識(knowledge),如果她閱讀能力越好,日後自我學習的機會越多,才有進步的空間,我第一個徒弟日後教了很多很多的技術員,證明我的看法是對的。

 

      我之所以選擇主任的診所工作,有一個重要的因素是診所有買一台我覺得可以看胎兒心臟的超音波,我一直想要訓練自己看胎兒心臟,苦無機器和孕婦,所以我每天中午的休息時間都約一位孕婦給我看胎兒心臟,條件是我免費幫她看高層次超音波,每個case 我都錄影,晚上回家就不斷的重複看,我整理了胎兒各種姿勢能看什麼、不能看什麼,經過三個月的自我學習,我已經可以15~20分鐘內完成胎兒心臟的基本檢查,為了更精進,我請主任打電話給當時台中榮總何師竹主任,請她允許我去看曾振志醫師如何看胎兒心臟超音波,我帶技術員一起去看,曾兄後來變成我的好朋友,經由他介紹,我又去台安醫院看賴重光醫師如何看胎兒心臟,賴兄日後也變成我的好朋友,一路走來,我的老師很多,1995年我在住院醫師第三年時,有一個月去高雄榮總學習小兒心臟超音波,承蒙謝凱生主任、陳豐霖醫師及劉萬雄醫師的指導,奠定日後胎兒心臟超音波的基礎,1997年初我就到美國進修。

 

      超音波有各種等級,不是最高等級就是你需要的,要看你的需求,就像你去餐廳吃飯只需要搭計程車,不需要搭戰車是一樣的道理,當有戰事發生時才需要出動戰車,當你的知識越來越多的時候,才需要更高階的超音波機器,只擁有高階的超音波機器是不能診斷什麼,檢查者腦中先要有問題,才能檢查出問題,如果腦中沒有問題,也無法檢查出問題(有點頭暈了),我相信有人聽得懂我在說什麼。

 

      要做好產科超音波要研讀很多書籍,包括胚胎學、解剖學和各個器官超音波的專門書籍,還要累積足夠的臨床經驗,胎兒的所有結構都是隔著媽媽的肚皮和子宮肌肉層,成人的各個器官都需要不同科別的醫師才能檢查清楚(例如肝臟需要胃腸科,心臟需要心臟科),產科醫師怎麼可能什麼都會,婦產科的訓練過程偏向外科系,大部分時間是在學習如何手術,住院醫師在超音波室的訓練時間有三個月就很好了,所以超音波的知識只能在取得專科醫師以後慢慢累積,藉由參加研討會等方式學習,如果經過漫長的時間學習,還要花一筆錢去購買超音波儀器(非常昂貴),你還會認為照超音波是免費的嗎?

 

 

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